TJRJ - 0810053-85.2022.8.19.0210

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 509, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 SENTENÇA Processo: 0810053-85.2022.8.19.0210 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

T.

G.

P.

REPRESENTANTE: TATIANA CERQUEIRA GAMARIA RODRIGUES RÉU: BRADESCO SAUDE S A C.

T.

G.

P., representado por sua mãe TATIANA CERQUEIRA GAMARIA RODRIGUESqualificadosnoindex 22052208, ajuizou açãode obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipadaem face de BRADESCO SAÚDE S.A, qualificadotambém noindex 22052208, sustentando ser beneficiário de plano de saúde individual oferecido pela ré, regularmente registrada na ANS sob o nº 005711, sem carência contratual vigente.

O autor, menor de idade (12 anos e 8 meses) encontra-se em tratamento médico devido a desaceleração de crescimento, tendo sido diagnosticado com baixa estatura idiopática/nanismo não classificado (CID 10 E34.3), estando abaixo do percentil 3 de estatura e mais de dois desvios padrão abaixo de seu alvo genético.

A médica responsável prescreveu, com urgência, o uso contínuo do medicamento Somatropina (Genotropin36UI), com duração mínima de dois anos, podendo se estender conforme resposta terapêutica.

A ausência do tratamento pode comprometer gravemente o desenvolvimento físico e emocional da criança.

Em 15/05/2022, a mãe do autor solicitou, via telefone, o fornecimento da medicação à ré, tendo sido verbalmente negado.

Posteriormente, em 14/06/2022, encaminhou novo pedido por e-mail, sendo formalmente recusado sob o argumento de ausência de cobertura contratual.

Contudo, o medicamento encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, conforme documentação anexada aos autos.

Diante da negativa, a família iniciou o tratamento por conta própria, arcando com R$ 7.259,88 em despesas referentes a dois meses de fornecimento do hormônio de crescimento.

A parte autora sustenta que a negativa configura conduta abusiva, que contraria a jurisprudência dominante, inclusive do TJ/RJ, e ressalta que o tratamento tem natureza estritamente terapêutica, não estética, sendo essencial para o desenvolvimento e qualidade de vida do menor.

Alega, ainda, que a decisão médica não pode ser substituída por Juízoadministrativo da operadora, devendo esta garantir os meios necessários à saúde do beneficiário, conforme determinação da ANS e da legislação vigente.

Medi

ante ao exposto, a parte autora requer a concessão da tutela de urgência, opagamento de indenização a título de danos materiais, no valor de R$ 7.259,88 reais, além do pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 mil reais.

Com a inicial, vieram documentos.

Decisão que deferiu a gratuidade de justiça noindex 22431466.

Decisão de que deferiu a concessão da tutela de urgência no index. 25825229.

Citado, oRéuapresentou contestação noíndex 28381624, acompanhada de documentos.Alega, em sua defesa, que a negativa de fornecimento e custeio do medicamento Genotropin(somatropina) foi legítima, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura é expressamente excluída pelo contrato e pela Resolução Normativa nº 465 da ANS (art. 17, parágrafo único, incisos V e VI).

Argumenta que o medicamento não se enquadra nas exceções legais previstas, como os antineoplásicos orais ou os medicamentos utilizados em substituição à internação hospitalar.

Afirma que a cláusula contratual que exclui a cobertura é válida e eficaz, pois decorre da limitação dos riscos assumidos pela seguradora.

Alega que obrigar o custeio comprometeria o equilíbrio atuarial do contrato e violaria o princípio da mutualidade, essencial ao funcionamento dos planos de saúde.

Sobre os danos morais, sustenta que agiu em exercício regular de direito, com base em normas contratuais e legais, sem configurar abuso, má-fé ou ilicitude.

Conclui que não há comprovação de situação anormal que justifique a indenização por dano moral.

Réplica ao índex 33412270.

Decisão saneadora noindex 59196531.

Parecer final do Ministério Público no index 111433586, opinando pela improcedência do pedido. É o relatório.

Examinado, decido.

Trata-se de ação ., por meio da qual o autor requer o pagamento de indenização a título de dano material, no valor de R$ 7.259,88 reais, além do pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 15.000,00 mil reais, diante da negativa de fornecimento de medicamento.

A causa se encontra madura para o julgamento, nos termos do disposto no artigo 355, I, do CPC, considerando o desinteresse das partes na produção de outras provas, havendo elementos suficientes para o exercício de uma cognição exauriente e estando presentes a legitimidade e interesse, bem como os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo.

Na presente hipótese, ao autor lhe foi receitado o uso de Somatropina para suprir a deficiência hormonal no seu organismo, único medicamento a impedir o retardo no crescimento, tratamento este negado pela operadora, sob a alegação de não haver previsão contratual e por não constar do rol da ANS.

Inicialmente, sobre o tema, o STJ editou a Súmula nº 469, dispondo que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Como sobredito, oportuno dizer que, em razão do caráter cogente do CDC e da presumida vulnerabilidade do consumidor, as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art.47 do citado diploma legal.

Assim sendo, qualquer cláusula que implique em desvantagem exagerada para o consumidor e que impeça o tratamento de doença por ele acometida, cuja cobertura tenha restado pactuada com o plano, deve ser considerada abusiva e, assim, afastada, especialmente em se tratando de situação de urgência para o paciente acometido de grave doença, conforme artigo 51, inciso IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

Forçoso reconhecer que, ante os avanços alcançados no campo da medicina, os segurados não podem ficar à mercê das operadoras de saúde e de suas cláusulas limitativas, por serem abusivas e colocarem o consumidor em desvantagem exagerada, devendo, pois, prevalecer a finalidade do contrato, que é resguardar a saúde do contratante, sendo ínsito o dever de boa-fé entre as partes.

Nesse contexto, restou comprovada a necessidade do medicamento prescrito e patente a impossibilidade de melhora do quadro clínico do autor sem o referido medicamento, fazendo-se necessário seu fornecimento e custeio, conforme prescrito pelo médico assistente.

Além disso, deve ser observado que, no contrato de seguro saúde, mais do que em qualquer outra espécie contratual, o princípio da Boa-Fé Objetiva impõe às partes da relação jurídica um padrão normativo de conduta do qual são sinais externos a transparência, a honestidade, a probidade, a lealdade recíproca e a cooperação mútua.

No caso em exame, a parte autora mantém contrato de seguro com a ré, ansiando justamente pela tranquilidade que deveria ter-lhe sido garantida no momento mais crucial de sua jornada, quando foi acometida de atraso no crescimento e esperava legitimamente pela segurança de que a consequência patrimonial do sinistro seria suportada pela parte demandada, sendo necessário o ajuizamento desta demanda, haja vista a negativa pela parte ré.

Ainda, o medicamento (Somatropina - HGH - Hormônio do Crescimento), está expressamente constante do Anexo I da Resolução Normativa nº 465 de 24/02/2021 da ANS, com cobertura obrigatória pelas operadoras de Saúde.

Ademais, é sabido que as operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais as doenças cobertas, mas não se pode admitir que limite a forma de tratamento com a exclusão de medicamentos considerados imprescindíveis pelo médico que acompanha o paciente, em consonância com a Súmula nº 340 do TJRJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Descabe a limitação contratual, poissão nitidamente abusivas as restrições contidas na apólice, cumprindo destacar que a disposição contratual jamais pode superar o disposto na Magna Carta.

Mesmo porque cabe ao médico apontar o melhor tratamento, cumprindo à operadora de saúde realizá-lo e assumir todo o tratamento do paciente, conforme dispõe o Enunciado nº 211 da Súmula do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." A propósito, o verbete nº 340 da Súmula do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Impende observar que, como cediço, na forma do disposto nos artigos 10, VI e 12 da Lei nº 9.656/1998, o plano de saúde não é obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. À luz do entendimento do STJ “o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, excluindo-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida." (AgIntno AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.964.268 - DF).

Nesse contexto, registre-se que o fármaco em questão é de uso injetável e, portanto, de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, exigindo administração assistida por profissional de saúde habilitado, aplicando-se à hipótese o entendimento expressopelo STJ, no julgamento do AgIntno REsp nº 1.873.491/RJ, no sentido de excluir do conceito de tratamento domiciliar o uso de medicamento intravenoso ou injetável.

Confira-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL.

MEDICAMENTO.

ANVISA.

REGISTRO.

AUSÊNCIA.

IMPORTAÇÃO.

AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL.

DISTINGUISHING.

DEVER DE COBERTURA.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

DESCARACTERIZAÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SITUAÇÃO.

HOME CARE.

CONVERSÃO.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CUSTEIO.

OBSERVÂNCIA. 1.

As operadoras de planode saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2.

Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RNANS nº 465/2021). 5.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 6.

Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7.

Agravo interno não provido. (AgIntno REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJede 11/4/2024.) (grifado).

De realçar-se, também, que a existência do dano moral deve ser reconhecida "in reipsa", porquanto presumida a angústia e o sofrimento experimentados pela parte autora, em razão da recusa do fornecimento do tratamento específico.

Inclusive, este é o entendimento sumulado pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: Súmula nº339 - A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

Quanto à fixação do quantum indenizatório, há que se atentar para o princípio da razoabilidade, considerando que a compensação não pode levar ao enriquecimento sem causa da vítima, devendo atender à finalidade punitiva pela ofensa praticada, bem como ao caráter educativo.

Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO do autor, na forma do artigo 487, I, CPC, paraconfirmar a decisão concessiva da tutela, bem como para condenar o réu a pagarao autora quantia de R$7.259,88, a título de dano material, corrigida a partir da data do desembolso e acrescida de juros legais a partir da citação, condenando-a, ainda a indenizar o autor, a título de dano moral, com a quantia de R$10.000,00, corrigida monetariamente desde a partir desta sentença e com juros de mora a contar da citação.

Condeno a ré, por derradeiro, ao pagamento das custas processuais e honorários de 10% sobre o valor atualizado da condenação.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 2 de junho de 2025.

AMALIA REGINA PINTO Juiz Titular