25/08/2025 12:09

Juntada de Petição de petição
22/08/2025 01:08

Decorrido prazo de MONICA CANDIDO MASUTTI em 20/08/2025 23:59.
22/08/2025 01:08

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 20/08/2025 23:59.
05/08/2025 00:36

Publicado Intimação em 05/08/2025.
05/08/2025 00:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/08/2025
01/08/2025 14:34

Expedição de Outros documentos.
01/08/2025 14:34

Embargos de Declaração Não-acolhidos
29/07/2025 16:45

Desentranhado o documento
29/07/2025 16:45

Cancelada a movimentação processual
29/07/2025 16:45

Cancelada a movimentação processual
29/07/2025 16:45

Conclusos ao Juiz
29/07/2025 16:44

Expedição de Certidão.
29/07/2025 01:13

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 28/07/2025 23:59.
21/07/2025 18:51

Juntada de Petição de embargos de declaração
14/07/2025 00:58

Publicado Intimação em 14/07/2025.
13/07/2025 00:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/07/2025
11/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0835799-84.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MONICA CANDIDO MASUTTI RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação proposta por MONICA CANDIDO MASUTTI em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

Sustentou, em síntese, a Parte Autora que realizou cirurgias e não obteve o reembolso dos valores gastos com anestesistas e com instrumentadores.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto de R$ 10.450,00 e a compensar o dano moral causado.

A Ré suscitou preliminar de falta de interesse de agir, em razão de não ter havido negativa administrativa do requerimento de reembolso.

Deixo de acolher a preliminar de falta de interesse de agir, pois a análise dos motivos trazidos pela Parte Ré, em verdade, confunde-se com o mérito da causa e assim serão analisados pelo juízo.

A Ré, no mérito, resumidamente, afirmou que a demora no processamento do reembolso se deu pela ausência de documentos essenciais, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumerista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

O artigo 12, VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local.

Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local.

E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais.

Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: “Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)” O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.

Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida.

Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê.

O fato do paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico.

Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato.

No caso em julgamento, a Parte Ré limitou-se a negar o envio de todos os documentos, sem comprovar este fato.

Mesmo que assim não fosse, conforme aduz em sua própria contestação, restou demonstrado que a falta de documentação foi suprida pela Parte Autora, inexistindo razão para a ausência de reembolso.

Ademais, a Parte Ré não mencionou, em sua peça de defesa, embora tenha dito que havia limite no contrato, o valor a ser reembolsado.

Neste contexto probatório, concluo que a Parte Autora tem direito ao reembolso e, não tendo havido indicação pela Parte Ré do valor que o limitasse, no valor pretendido.

No que tange ao dano moral, considerando o fato de que a Parte Autora precisou vir ao Poder Judiciário para obter o reembolso, concluo que houve lesão para a integridade psíquica, resultando em aflição e sofrimento, sendo, por isso, acolhido este pedido.

Arbitro a indenização por dano moral, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a qualidade das partes e a necessidade de que esta não importe em enriquecimento sem causa, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil, pelo que a fixo no valor mencionado no dispositivo.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a reembolsar a Parte Autora no valor de R$ 10.450,00 atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros desde a citação; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de três mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

Os juros de mora devem ser computados com a incidência da taxa SELIC (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia) e a correção monetária contabilizada pelo IPCA, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 9 de julho de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
10/07/2025 12:02

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 12:02

Julgado procedente o pedido
10/06/2025 12:57

Conclusos ao Juiz
07/04/2025 17:36

Outras Decisões
04/04/2025 20:04

Conclusos para decisão
04/04/2025 20:02

Expedição de Certidão.
14/02/2025 01:05

Decorrido prazo de GABRIEL SANT ANNA QUINTANILHA em 13/02/2025 23:59.
13/02/2025 20:04

Juntada de Petição de petição
06/02/2025 12:42

Publicado Intimação em 06/02/2025.
06/02/2025 12:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/02/2025
04/02/2025 23:02

Expedição de Outros documentos.
04/02/2025 23:01

Expedição de Outros documentos.
04/02/2025 23:01

Expedição de Certidão.
14/11/2024 03:19

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 13/11/2024 23:59.
14/11/2024 03:19

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 13/11/2024 23:59.
12/11/2024 15:54

Juntada de Petição de petição
07/11/2024 01:07

Decorrido prazo de MONICA CANDIDO MASUTTI em 06/11/2024 23:59.
06/11/2024 18:47

Juntada de Petição de contestação
21/10/2024 17:33

Juntada de Petição de habilitação nos autos
09/10/2024 00:19

Expedida/certificada a citação eletrônica
09/10/2024 00:19

Expedida/certificada a citação eletrônica
03/10/2024 17:26

Expedida/certificada a intimação eletrônica
03/10/2024 17:26

Expedição de Certidão.
03/10/2024 17:26

Outras Decisões
03/10/2024 12:48

Conclusos ao Juiz
02/10/2024 15:17

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
02/10/2024 15:15

Audiência Conciliação cancelada para 13/11/2024 10:00 2º Juizado Especial Cível da Regional da Barra da Tijuca.
01/10/2024 17:41

Outras Decisões
01/10/2024 14:42

Conclusos ao Juiz
27/09/2024 17:22

Expedida/certificada a citação eletrônica
27/09/2024 17:22

Expedida/certificada a citação eletrônica
27/09/2024 17:22

Audiência Conciliação designada para 13/11/2024 10:00 2º Juizado Especial Cível da Regional da Barra da Tijuca.
27/09/2024 17:22

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
02/10/2024

Ultima Atualização
25/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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