TJRJ - 0808661-48.2024.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 7ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, 4º Andar, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 DESPACHO Processo:0808661-48.2024.8.19.0208 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ILDA HELENA BOURGUIGNON DE AMORIM RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Ao Embargado na forma do (sec) 2º do art. 1023 do CPC RIO DE JANEIRO, 21 de agosto de 2025.

ANDRE FERNANDES ARRUDA Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional do Méier 7ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, 4º Andar, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo: 0808661-48.2024.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ILDA HELENA BOURGUIGNON DE AMORIM RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Vistos, etc.

Cuida-se de ação indenizatória cumulada com pedido de obrigação de fazer ajuizada, inicialmente, exclusivamente em face de Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro.

Alega a parte autora, em sua inicial de index 111037582, que é associada ao plano de saúde administrado pela ré e que está rigorosamente em dia com as mensalidades.

Aduz que é pessoa idosa, com 77 anos na data do ajuizamento da demanda, e que, no dia 16 demarço de 2024, submeteu-se a realização de uma cirurgia de artroplastia total do joelho, tendo o seu médico lhe indicado o tratamento de reabilitação através de sistema de Home Care, consistente na realização de fisioterapia domíciliar, tendo em vista a impossibilidade de locomoção da paciente.

Diz ainda que, no dia 01/04/2024, recebeu uma ligação telefônica da ré, ocasião em que fora informada acerca da negativa de seu pedido, sob o argumento de que o programa de Internação Domiciliar não integra as coberturas da apólice em referência.

Acrescenta a demandante que vive sozinha e não tem condições mínimas de locomoção, o que impede seu deslocamento para realização de fisioterapia fora de seu domicílio, conforme narrado no relatório médico juntado aos autos com a exordial, em razão da cirurgia para colocação de prótese.

Diz ainda que a alegação da ré para o indeferimento do seu pedido não procede, eis que o mesmo tratamento fora anteriormente deferido quando a paciente realizou a mesma cirurgia para colocação de prótese no joelho da outra perna.

Por fim, esclarece que a recusa da ré na autorização para realização do tratamento poderá lhe trazer sequelas gravíssimas, comprometendo definitivamente sua capacidade de locomover-se.

Pugna, assim, a autora para que, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, a ré seja compelida a autorizar e custear a fisioterapia domiciliar idicada por seu médico, a ser realizada 3 (três) vezes por semana, sendo, a princípio, na quantidade de 20 (viinte) sessões, sob pena de multa diária.

Requer, também, a condenação do Plano de Saúde no pagamento de indenização pelos danos extrapatrimoniais que entende suportados.

Decisão de index 111461328 concedendo a gratuidade de justiça à requerente e deferindo a tutela antecipara para determinar que a demandada, no prazo de 24horas, autorizasse e custeasse o tratamento de fisioterapia domiciliar (home care) solicitado pela autora, a ser realizado três vezes por semana, no período de vinte sessões domiciliares, nos termos do relatório médico, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

Certidão do OJA de index 112588838, datada de 12/04/2024, dando conta da citação e intimação da requerida.

Petição de index 117243529 pleiteando a inclusão da empresa Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas no polo passivo da demanda.

Decisão de index 126709942 deferindo a inclusão da peticionária de index 117243529 como ré - em listisconsórcio passivo - e determinando a sua citação e intimação, o que se deu em 25/06/2024, consoante documento de index 127008936.

Contestação da segunda ré, Unimed FERJ, juntada aos autos no index 131321461 através da qual a mesma suscitou preliminar de ausência de interesse de agir e, no mérito, alegou que não cometeu qualquer ilícito, acrescentando que, ao contrário do alegado pela demandante na inicial, houve regular realização para realização do tratamento da autora conforme pleiteado.

Aduz que a requerente não logrou comprovar que a empresa tenha recusado a autorizar e custear o tratamento em sistema domiciliar, o que era sua obrigação processual.

Conclui dizendo que, ante a inexistência de prova de que tenha praticado qualquer ato ilícito, e tendo a ré comprovado ter autorizado o pedido, a demanda deve ser julgada improcedente.

Réplica de index 154297551 ratificando os argumentos declinados na inicial.

Decisão de index 176505447 encerrando a instrução processual. É o relatório, passo a decidir.

A primeira ré, Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro, regularmente citada, não ofereceu contestação, motivo por que decreto a sua revelia, sem, contudo, apllicar-lhe os efeitos a ela inerentes em razão de haver contestação juntada aos autos pela segunda demandada.

As partes não requereram produção de outras provas, estando o feito maduro para prolação de sentença.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pretensão indenizatória.

Em sua defesa, a segunda ré suscitou preliminar de ausência de interesse de agir.

Analisando atentamente os autos verifico que a preliminar suscitada deve ser rejeitada uma vez que a mesma se confunde com o mérito da demanda e com ele deverá ser apreciada.

No mérito, alega a parte autora que, não obstante estar rigorosamente em dia com o pagamento do plano de saúde do qual é associada, o Plano de Saúde réu se recusou a autorizar o custeio do seu tratamento em regime domiciliar – Home Care – sob o argumento de que o contrato celebrado não contempla esse tipo de tratamento.

A ré, por seu turno, aduz que não houve recusa em autorizar o pedido formulado pelo médico da paciente e que, inclusive, o procedimento já fora autorizado, conforme documento que junta aos autos com a peça de defesa.

Pois bem, primeiramente, há que se observar que a relação estabelecida entre a autora e a ré é de consumo, devendo, assim, ser analisada à luz da Lei nº 8.078/90.

Assim também o entendimento doutrinário acerca dotema : “...Dúvida não pode haver quanto á aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde.

A forma jurídica que pode revestir a categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

O reconhecimento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no artigo 6º do Código... (Min.

Carlos Alberto Menezes Direito- O consumidor e os planos de saúde- Revista Forense 328/ out/dez. 1994- pág 312-316 citado em Contratos no Código de Defesa do Consumidor - Cláudia Lima Marques, 4ª Ed, pág 399...).

O CDC adotou a Teoria do Risco do Empreendimento em seu art. 14, segundo a qual todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de produtos e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa.

Sendo assim, considerando tratar-se de contrato de adesão, o entendimento predominante é no sentido de que as cláusulas que visam conferir proteção aos direitos do consumidor devem prevalecer, em respeito ao disposto no artigo 170, inciso V, da Constituição Federal, bem como aos artigos 4º, inciso III e 51, inciso IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor.

No contrato de seguro saúde, mais do que em qualquer outra espécie contratual, o Princípio da Boa-Fé Objetiva, que impõe às partes da relação jurídica um padrão normativo de conduta do qual são sinais externos a transparência, a honestidade, a probidade, a lealdade recíproca e a cooperação mútua.

A questão discutida nos presentes autos diz respeito à suposta recusa do plano de saúde réu em autorizar o serviço de home care à autora, motivo por que pleiteia a demandante a condenação do requerido na obrigação de fazer, consistente na autorização de implementação do serviço de home care, nos termos da requisição médica, bem como a pagar indenização por danos morais.

Saliente-se, por oportuno, que, no caso concreto, não existe controvérsia quanto à cirurgia realizada pela paciente e à necessidade da realização do tratamento indicado em regime de internação domiciliar para seu completo restabelecimento, após a colocação de prótese no joelho.

Tornou-se incontroverso também o direito da associada do Plano no tocante à realização de seu tratamento em sistema de Home Care. , A ré, em sua contestação, aduz que não houve negativa de tratamento ao beneficiário e que vem prestando todo atendimento necessário ao paciente.

Em que pese as alegações da ré, o fato é que a autora afirma que recebeu ligação telefônica, através do nº 4020-3861, informando acerca da não autorização por parte do Plano de Saúde.

Vale ressaltar que é pouco crível que a autora – pessoa idosa - tenha preferido buscar o Judiciário para obtenção de lucro fácil, conforme sustentado em sede de defesa, à realização de seu tratamento, pondo em risco a sua saúde e, até mesmo, sua capacidade futura de locomoção.

De qualquer forma, ainda que não tivesse ocorrido a referida recusa pela ré de autorização do tratamento, nos termos indicados pela equipe médica da paciente, o que se denota da prova documental carreada aos autos é que a autorização somente se deu quando já esgotado o prazo de 21 dias do envio do requerimento, em desacordo com os ditames prescritos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

O documento de index 111041580 dá conta de que a solicitação havia sido encaminhada à ré em 16/03/2024, sendo certo que a autorização data de 27/04/2024, conforme documentação juntada pela própria requerida no corpo da contestação.

Não restam dúvidas, portanto, que a autorização ocorreu quando já ultrapassado o prazo acima mencionado e em razão da dedisão de index 111461328 que deferiu a tutela antecipada, sendo certo que a primeira ré fora intimada por Oficial de Justiça para cumprimento da ordem em 12/04/2024, nos termos do mandado juntado aos autos no index 112588838. .

A autorarealizou cirurgia de artroplastia total do joelho, sento indicado por seu médico o tratamento de reabilitação através de sistema de Home Care, consistente na realização de fisioterapia domíciliar, sendo certo que a recusa por parte do Plano de Saúde ou ausência de resposta pôs em risco a saúde da paciente, uma vez que a demora no início do tratamento poderia comprometer, de forma definitiva, a capacidade de locomoção da enferma.

Como é cediço, a vida, a saúde e a segurança são bens jurídicos inalienáveis e, como tais, indissociáveis do princípio universal maior da preservação da dignidade da pessoa humana, não se olvidando também do fato de se tratar, o direito à saúde, de um dos direitos fundamentais, assim reconhecido pela Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU 1948) e pela Constituição Federal de 1988 (art. 6º).

Acrescente-se a isso o fato de que quem contrata um plano de assistência à saúde paga por sua tranqüilidade e garantia de que terá o atendimento médico e cirúrgico necessário quando assim necessitar, dentro dos limites contratuais.

A operadora de planos de saúde assume, desse modo, as conseqüências econômicas de sinistros contratualmente previstos, ou cuja cobertura seja imposta por lei.

In casu, tem-se que a parte ré não logrou êxito em comprovar que autorizara o tratamento solicitado pelo médico dentro do prazo previsto pela ANS, sendo certo que a prova documental dá conta de que a autorização somente se deu por ordem do Juízo.

Sequer comprova a ré que tenha respondido ao requerimento formulado, limitando-se a dizer, de forma suscitanta, que não negou o pedido de autorização.

O que ocorre é que, recentemente, os Planos de Saúde vêm se utilizando desse tipo de estratégia para escamotear negativas de atendimento aos seus usuários, cientes de que eventual recusa injustificada importará em provável demanda indenizatória por parte de seus associados.

Ou seja, as operadoras de Plano de Saúde simplesmente postergam, sine die,a conceder efetiva autorização aos pedidos apresentados. É a estratégia da “recusa branca”, conhecida pelos operadores do direito como a prática de silêncio, quando as operadoras se utilizam de alegações evasivas quanto instadas a cobrir algum procedimento médico solicitado pelo consumidor.

O plano de saúde, simplesmente, não autoriza integral ou parcialmente o procedimento e o material solicitado pela equipe médica ou, em outros casos, autoriza apenas os honorários do profissional, postergando a liberação do centro hospitalar, deixando, assim, de apresentar justificativa para a negativa, o que é vedado pela resolução ANS n.º 319/20131, com mo intuito de, mitigar eventuais ação judiciais.

A meu sentir, esse é exatamente o caso dos autos.

Pois bem.

A prova produzida nos autos é clara no sentido de demonstrar que houve o pedido para realização do tratamento em sistema de internação domiciliar – Home Care – sem que a ré se prontificasse a cumprir com sua obrigação contratual.

Ressalte-se que, não obstante o requerimento apresentado e o fato da autora estar em dia com o pagamento das mensalidades do Plano de Saúde, quedou-se inerte, ferindo, assim, frontalmente o direito do consumidor, já que ultrapassou o prazo de 21 dias úteis previstos na Resolução da ANS para oferecimento de resposta ao pedido apresentado.

A falha na prestação do serviço é cristalina e passível de reparação.

Pugna a consumidora pela condenação da ré na obrigação de fazer no sentido de autorizaro tratamento de reabilitação através de sistema de Home Care, consistente na realização de fisioterapia domíciliar.

Considerando que a parte demandada não apresentou qualquer justificativa plausível para não autorizar o pleito no prazo previsto pela ANS, entendo que a decisão de index 111461328 que deferiu a tutela antecipada deve ser confirmada em seus exatos termos.

Requereu ainda a autora orecebimento de indenização pelos danos extrapatrimoniais que entende suportados.

Quanto aos danos morais, tem-se que estes se dão in re ipsa, diante da inegável ofensa à dignidade humana, o que enseja a reparação de ordem extrapatrimonial.

Deve ser destacada, inclusive, a redação do Enunciado nº 339 da Súmula desta Corte de Justiça, que assevera que “a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Vale ressaltar que o quantumindenizatório deve estar de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cuja fixação impõe moderação, para que não seja tão elevado a ponto de propiciar enriquecimento sem causa para a vítima do dano, nem tão ínfimo que não se revista de caráter preventivo e pedagógico para o seu causador.

Sendo assim, entendo por bem fixar o valor da indenização a título de danos morais em R$10.000,00.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidosformulados na inicial para: a)Confirmar a decisão de index 111461328, que deferiu a tutela antecipada para determinar que a parte ré, no prazo de 24 horas, auorizasse autorize, custeie, disponibilize e forneça à autora, o tratamento de fisioterapia domiciliar (home care) três vezes por semana, no período de vinte sessões domiciliares, nos termos do relatório médico, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento; b)Condenar as rés, solidariamente, no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00, corrigidos monetariamente pelos índices oficialmente adotados pela Corregedoria de Justiça do Eg.

TJRJ a contar da sentença e com juros legais de 1% ao mês, a partir da citação.

Condeno ambas as rés no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atribuído à causa.

Transitada em julgado, e nada sendo requerido no prazo de 60 dias, dê-se baixa e arquive-se.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 26 de maio de 2025.

ANDRE FERNANDES ARRUDA Juiz Titular