TJRJ - 0800294-54.2025.8.19.0061

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0800294-54.2025.8.19.0061 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LETICIA PACHECO HENRIQUE ALMEIDA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Em suma, a autora pretende o reembolso integral de despesa com procedimento médico, cujo reembolso se deu de forma parcial pela operadora do plano de saúde.

Afirma que não havia prestadores de serviço da rede credenciada que realizavam o procedimento em sua localidade.

Fez emenda à inicial comprovando o reembolso integral de todos os pedidos menos de um procedimento médico, requerendo, portanto, a diferença entre o valor pago e o reembolsado.

A parte ré alega que a autora não enviou a documentação necessária no prazo de 30 dias, conforme cláusula contratual e que os reembolsos realizados foram feitos de acordo com o contrato.

Afirma que a autora procurou médicos fora da rede credenciada por espontânea vontade.

De pronto, verifica-se que a relação contratual entre as partes não é objeto de controvérsia e foi comprovada através da vinda dos documentos que instruem a inicial. É de se consignar que, no caso, afigura-se clara a incidência da Lei nº 8.078/90, já que perfeitamente caracterizadas as figuras do consumidor e do fornecedor de produtos, na forma dos seus arts. 2 e 3º.

Tal entendimento foi pacificado com a edição da súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, no seguinte teor: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A autora comprovou a prescrição do tratamento requerido através da receita médica de ID 166157748, p. 01 e demonstrou o ressarcimento parcial pela Ré no mesmo ID, p. 04, o que comprova o envio de todos os documentos necessários para a efetuação do reembolso.

Por sua vez, a Ré não discute as alegações acerca da inexistência de prestadores de serviços credenciados aptos a realizar o procedimento médico prescrito na localidade da autora.

Logo, apesar de ser prova de fácil constituição, não é juntada pela Operadora e inexiste nos autos, o que gera a presunção de veracidade de tais informações, aplicando-se ao caso o art. 5º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS c/c art. 10, caput, da mesma norma.

Tais dispositivos estabelecem que, diante da inexistência de prestadores de serviços credenciados na localidade do consumidor, a Operadora de saúde deve garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial.

Caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a Operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação.

Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que compete, exclusivamente, ao médico assistente, junto com o paciente, a escolha pelo tratamento mais adequado, cabendo-lhes analisar os riscos e eventuais efeitos colaterais, não cabendo à administradora do plano de saúde tal decisão.

Esta, por seu turno, assume, quando da contratação, a obrigação de proporcionar a prestação do serviço da forma mais eficiente possível, através do oferecimento da melhor técnica disponível - por vezes, inexistente quando da realização do contrato - ainda que não incluída no rol da ANS, cuja relação espelha, tão somente, o mínimo necessário, não sendo taxativa.

Importante, ainda, ressaltar que, em se tratando de saúde suplementar, a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, na dicção do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Dessa forma, conclui-se que não pode prevalecer a negativa da administradora do plano de saúde de custear integralmente o tratamento recomendado pelo médico especialista, por este considerado o mais indicado para a enfermidade, se esta não é excluída da cobertura contratual.

Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE HPV.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO POR VACINA BIVALENTE.

RECUSA DO PLANO, ALEGANDO INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE ÓBICE À COBERTURA .

REEMBOLSO DAS DESPESAS QUE SE IMPÕE.

DANO MORAL CONFIGURADO E MODERADAMENTE FIXADO.

MANUTENÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

ART . 405 DO CÓDIGO CIVIL.

REFORMA DE OFÍCIO DO TERMO INICIAL DA CORREÇÃO MONETÁRIA, SENDO O DANO MATERIAL DO EFETIVO PREJUÍZO E O DANO MORAL, DO ARBITRAMENTO.

SÚMULA 43 E SÚMULA 362 DO STJ, RESPECTIVAMENTE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO . 1.

Incide o CDC nos contratos relativos a plano de saúde, conforme súmula 469 do STJ, que obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2. É abusiva a negativa de cobertura contratual, devendo a operadora de plano de saúde arcar com os respectivos custos ligados ao necessário tratamento da segurada . 3.

Uma vez que existe cobertura para a enfermidade, deve a operadora do plano de saúde fazer com que seja disponibilizada a assistência ao tratamento do segurado, arcando com os custos devidos, bem como fornecendo todos os medicamentos necessários ao tratamento prescrito pelo médico, conforme súmula 340 deste tribunal. 4.

Cabe ao médico que acompanha o paciente decidir qual o melhor tratamento a ser seguido, sendo que a recusa de cobertura em situações tais surpreende o consumidor, já combalido emocional e fisicamente pelo problema de saúde que o acomete, constituindo causa eficiente para o dano moral, fixado em observância à razoabilidade e proporcionalidade . 5.

Em se tratando de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros legais é da citação, tanto para o dano moral quanto o material, conforme inteligência do art. 405 do Código Civil, não merecendo a sentença qualquer reparo quanto a este ponto, apesar da irresignação do apelante. 6 .

Quanto à correção monetária nas relações contratuais, o termo inicial do dano material será calculado do efetivo prejuízo, conforme súmula 43 do STJ e o dano material, da data do seu arbitramento, conforme súmula 362 do STJ, impondo-se pequena reforma, de ofício, quanto a este ponto. 7.

Desprovimento do recurso.” (TJ-RJ - APL: 01884750620128190004, Relator.: Des(a) .

ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 12/09/2018, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL) Visto isso, mostra-se abusiva a negativa de cobertura integral no caso sob exame, tendo sido a autora posta em situação de desvantagem, em afronta ao princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor. É devido, portanto, o reembolso integral in casu.

Igualmente deve ser acolhida a pretensão de reparação por dano moral, já que, diferente do que sustenta a requerida, a recusa indevida gera ao paciente, em momento aflitivo, insegurança e constrangimento, sentimentos que não se confundem com o mero aborrecimento cotidiano, impondo-se, então, a reparação.

Nesse sentido, a súmula 339 do Tribunal de Justiça deste Estado: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, ressaltando-se que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$2.000,00, já que esse valor não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

O valor pretendido pela parte autora, de R$10.000,00, com todas as vênias devidas, se mostra desproporcional em relação ao gravame.

Ante a fundamentação acima, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por LETICIA PACHECO HENRIQUE ALMEIDA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL, para condená-la ao pagamento: (a) do valor de R$ 527,84 (quinhentos e vinte e sete reais e oitenta e quatro centavos), corrigido a partir da data do desembolso, acrescido de juros legais a partir da citação, à título de reembolso; e (b) da quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais contados da data da citação, a título de indenização por dano moral.

Publique-se e intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 2 de julho de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar