TJRJ - 0801981-56.2024.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 5ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, Bloco 03 - 5ª Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0801981-56.2024.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MATHEUS LAGOAS COSTA RÉU: BRADESCO SAUDE S A I.

RELATÓRIO: MATHEUS LAGOAS COSTA, propôs ação em face de BRADESCO SAUDE S.A., requerendo compensação por dano moral, dentre outras providências.

E, ao abono de sua pretensão, alega que se encontra acometido por quadro recorrente e grave de pericardite desde 2012.

Alega, ainda, que embora tenha realizado diversos exames, nenhum deles apontaram o fator desencadeante da doença.

Informa que, conforme indicação médica de especialista geneticista, solicitou a realização de exame de sequenciamento completo de exoma, a fim de investigar possível causa genética da doença, contudo, foi negada, pela operadora ré, a realização do exame, sob justificativa de ausência de cobertura.

Acrescenta que, à época da solicitação, era beneficiário do Bradesco Saúde Empresarial Saúde Top Enfermaria - Nacional Flex (matrícula de nº 774 674 088927 00 4), plano de saúde administrado pela parte ré – o qual era oferecido pela empresa em que trabalhava.

Sustenta que, seu quadro clínico se agravou para miopericardite recorrente, evoluindo com disfunção do ventrículo esquerdo.

E, temendo os riscos da doença, realizou o exame às suas expensas.

Enfim, busca a tutela jurisdicional, por se sentir lesado com a negativa da parte ré.

Acompanham a petição inicial os documentos de index. 98323911 e seguintes dos autos.

Citada, a parte ré apresentou contestação em index. 105369926, arguindo, preliminarmente, ilegitimidade passiva.

No mérito, requer a improcedência do pedido sob o argumento de que o exame em questão não possui cobertura obrigatória, de acordo com a lei 9.656/98.

Além disso, argumenta que, conforme disposto em seu sistema interno, houve abertura de pedido de reembolso em 24/05/2023, no valor de R$ 4.160,00, referente ao exame de sequenciamento de exoma, e que em análise, este foi negado, por se tratar de despesa cuja indicação não estava em conformidade com as diretrizes da lei 9.656/98 e resoluções, tendo sido a parte autora, informada a este respeito por carta enviada ao segurado em 30 de junho de 2023.

Réplica em index. 119518128 dos autos.

Em provas, apenas a parte autora se manifestou, tendo a parte ré deixado transcorrer in albis o prazo para manifestação, conforme certidão em index. 165898156.

Decisão saneadora em index. 167814405, rejeitando a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela ré.

II.

FUNDAMENTOS: Trata-se de ação em que a parte autora afirma que, desde o ano de 2012, se encontra acometido por quadro recorrente e grave de pericardite e, embora tenha realizado diversos exames, nenhum deles apontou o fator desencadeante da doença.

Por essas razões, alega que, obteve indicação médica de especialista geneticista para realizar exame de sequenciamento completo de exoma, para investigar possível causa genética da doença.

Acrescenta que, à época da realização do exame, era beneficiário de seguro saúde administrado pela parte ré, contudo, afirma que a parte ré recusou autorização, sob justificativa de ausência de cobertura.

Contesta a parte ré, requerendo a improcedência do pedido.

Sem preliminares a serem analisadas.

Presentes os pressupostos processuais, bem como as condições da ação.

Passo à análise do mérito propriamente dito.

Consideradas as alegações veiculadas pela parte autora em sua petição inicial, bem como o acervo probatório existente nos autos e a defesa apresentada pela parte ré, entendo que o pedido deduzido é procedente.

Importante salientar, desde logo, que a relação jurídica existente entre as partes é relação de consumo, conforme artigos 2° e 3° da Lei n°. 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor - sendo a parte ré fornecedora de produto/ serviço de que é destinatário final o autor.

E, tanto assim, que o critério estabelecido pelo artigo, para qualificação da atividade de fornecedor, é critério de natureza objetiva, bastando que haja prestação de serviço a destinatário final, parte vulnerável, conceituando-se como serviço “qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de credito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. É incontroversa a recusa, confirmada em defesa.

Contudo, impossível reputá-la sensata.

Esquece-se a parte ré que o contrato firmado, objeto da presente, constituiu-se de adesão, com “cláusulas aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo” (artigo 54, caput, da Lei nº. 8.078/1990 – Código de Defesa do Consumidor).

Em outro dizer, exige interpretação favorável ao consumidor, conforme artigo 47, da Lei nº. 8.078/1990 – Código de Defesa do Consumidor.

E não só.

Eventual cláusula limitativa do direito do consumidor, que deve ser redigida “com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão” (artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor), exige interpretação restritiva, convergindo à equidade e à boa-fé, dado, sobretudo, o aspecto público e social do vínculo.

Em detrimento do interesse individual, prevalece o interesse coletivo, e mais, a preservação da dignidade da pessoa humana.

O artigo 12, inciso I, alínea b, da Lei nº. 9.656/1998, regula a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. É, ademais, obrigatória a cobertura do exame pretendido pela parte autora, quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista), puder ser realizado em território nacional, e o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais, conforme a Diretriz de Utilização nº 110, item 1, “b”.

Em laudo, pontuou a profissional médica a necessidade de realização do exame de sequenciamento completo do exoma para investigação das condições que possam estar associadas a mecanismo etiológico do quadro clínico da parte autora, acometida de pericardite (index.98323936 e 98326520).

Evidente que a parte autora apresentava grave quadro, sendo imprescindível a realização do exame, visto que tendo sido realizados os exames de FAN, Anti SSA, Anti DNA, Fator reumatoide, PCR, CD4, CD8, Anticorpo contra miocárdio, IgM e IgG Anti Cardiolipina, IgM e IgG para Mycoplasma Pneumoniae, Antiesptreptolosona e Anti Citrulina, nenhum deles apontou o fator desencadeante da recorrência da pericardite.

Os laudos médicos e prontuário acostados nos indexadores 98326520, 98326522 e 98326527 comprovam a gravidade do quadro clínico da parte autora.

Diante da ausência de respostas dos exames realizados, no que tange ao fator desencadeante da doença, bem como da negativa para realização do exame de sequenciamento completo do exoma, verifica-se que a parte autora arcou com o valor de R$4.160,00 (index. 98326511) para realizar o exame.

Caberia, por óbvio, à parte ré, a despeito da cláusula limitativa, autorizar e custear a realização do exame, diante do quadro clínico recorrente da parte autora e conforme requerido pela médica assistente da parte autora (index. 98323936 e index. 98326527).

Contudo, não o fez.

Em verdade, recusou a providência (index. 98323945).

Enfim, não merece prosperar a alegação da operadora ré, no sentido de que o exame não poderia ser realizado por estar excluído do rol da ANS, isso porque, como dito, na espécie, é cabível a cobertura do exame, por estar contemplado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Reguladora e, por estarem presentes os requisitos da DUT nº 110, sendo certo que, além disso, o exame era imprescindível ao correto diagnóstico da doença e ao prognóstico médico. É neste sentido o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO PROPOSTA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE OBJETIVANDO O AUTOR, MENOR E EM TENRA IDADE, COMPELIR A RÉ A AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO EXAME GENÉTICO DENOMINADO EXOMA, APÓS SOFRER UM AVC ISQUÊMICO E CRISES CONVULSIVAS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO.

RECUSA DA RÉ AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

IN CASU, RESTOU EVIDENCIADA A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ.

ENUNCIADOS SUMULARES Nº 211 E 340, DO TJ/RJ.

O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, CONFORME ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DA JURISPRUDÊNCIA E ARTIGO 21, III, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017.

ASSIM, TRATAMENTOS E INSUMOS ESSENCIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE, MESMO QUE NÃO LISTADOS, DEVEM SER FORNECIDOS QUANDO NECESSÁRIOS À SAÚDE DO PACIENTE.

LAUDO MÉDICO ATESTA QUE QUE O AUTOR ESTÁ EM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE DIAGNÓSTICO, SENDO NECESSÁRIO A REALIZAÇÃO DO EXAME EXOMA, PARA A PLENA CONVICÇÃO DO DIAGNÓSTICO APURADO, POSSIBILITANDO, DESSA FORMA, A INDICAÇÃO DO MELHOR TRATAMENTO, SENDO PRÁTICA ABUSIVA A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A AUTORIZQAÇÃO, EM AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE HUMANA, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS PROTEGIDO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO AO RECURSO.” “APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE CUSTEIO DO EXAME SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A PARTE RÉ A CUSTEAR O EXAME E A UMA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00.

APELO DA PARTE RÉ.

JUSTIFICATIVA APRESENTADA PELA RÉ DE QUE O EXAME REQUERIDO NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DEFINIDAS PELA ANS (DUTS), NÃO POSSUINDO COBERTURA CONTRATUAL; QUE SOMENTE SERIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SE O RESULTADO DA ANÁLISE CROMOSSÔMICA POR ARRAY TIVESSE SIDO NEGATIVO, TODAVIA O RESULTADO FOI ¿SIGNIFICADO INCERTO¿.

SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA QUE, DE ACORDO COM O DISPOSTO NO ITEM 110.39 DO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 465/2021, É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO HOUVER A SUSPEITA DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS EM PACIENTES COM CARIÓTIPO NORMAL, QUE APRESENTEM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL OU ALGUMA OUTRA ANOMALIA, E AINDA DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO EM EXAME DE CGH-ARRAY OU SNP-ARRAY, O QUE ENGLOBA O CASO DO AUTOR.

CONSOANTE PARECER DA PROCURADORIA DE JUSTIÇA, ¿A VARIANTE INCERTA DA DUPLICAÇÃO NO CROMOSSOMO 17, SEGUNDO LAUDO MÉDICO (DOC. 73035171), NÃO JUSTIFICA O QUADRO DO PACIENTE, DE MODO QUE, DIANTE DE IMPOSSIBILIDADE DE TAL RESULTADO FINALIZAR O ACONSELHAMENTO GENÉTICO, MOSTRA-SE RAZOÁVEL A EQUIPARAÇÃO AO RESULTADO NEGATIVO, SOB PENA DE INVIABILIZAR O ADEQUADO DIAGNÓSTICO DA CRIANÇA.¿ SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE, DE TODA FORMA, NO JULGAMENTO DOS ERESPS N. 1.886.929/SP E N. 1.889.704/SP, PACIFICOU O ENTENDIMENTO QUANTO À TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, A QUAL, TODAVIA, PODE SER MITIGADA.

EXAME QUE, AINDA QUE ESTIVESSE EXCLUÍDO DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS, SE MOSTROU IMPRESCINDÍVEL, A FIM DE POSSIBILITAR O DIAGNÓSTICO, O ESTABELECIMENTO DE CONDUTA MÉDICA E O ACONSELHAMENTO GENÉTICO FAMILIAR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

JUROS SOBRE A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS QUE DEVEM INCIDIR DESDE A CITAÇÃO, NA FORMA DO ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL, POR SE TRATAR DE RELAÇÃO CONTRATUAL, E NÃO DESDE A SENTENÇA, COMO PRETENDE A PARTE RÉ, ESTANDO A SENTENÇA ESCORREITA NESSE PONTO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0823122-89.2023.8.19.0004 - APELAÇÃO.

Des(a).

SANDRA SANTARÉM CARDINALI - Julgamento: 08/08/2024 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL))” Configura-se lesão moral indenizável quando demonstrada a existência de violação à clausula geral de tutela da pessoa a que faz referência a melhor doutrina sobre o tema (“Danos à Pessoa Humana.

Uma Leitura Civil-Constitucional dos Danos Morais” – Ed.

Renovar, RJ, 2003 - prof.

Maria Celina Bodin de Moraes).

No caso dos autos, o dano moral está demonstrado, sendo evidente a lesão a bem personalíssimo da parte autora.

Conforme verbete sumular n°. 339, deste E.

TJERJ, verbis: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Considerando o que positivam os artigos 944 e seguintes do Código Civil, bem como que o valor da reparação deve ser arbitrado em montante que desestimule o ofensor a repetir a falha, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido para a vítima, e, ainda, que devem ser ponderadas a gravidade do fato e suas consequências para a vítima (dimensão do dano), a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente (culpabilidade do agente), a condição econômica do ofensor e as condições pessoais da vítima, fixo o valor de R$ 8.000,00 a título de indenização neste caso, por reputar o valor justo e adequado às circunstâncias fáticas destacadas.

III.

DISPOSITIVO: Em face do exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, na forma do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a restituir ao autor a quantia de R$4.160,00, corrigida desde o desembolso e acrescida de juros a contar da citação, bem como ao pagamento, a título de indenização por danos morais, da quantia de R$ 8.000,00, corrigida em conformidade com os índices do TJERJ a partir do arbitramento definitivo (súmula 362, STJ) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Custas pela parte ré.

Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono do autor em 10% do valor da condenação, na forma do artigo 85, parágrafo 2º do CPC, já considerados o grau de zelo do advogado, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado, bem como o tempo para ele exigido.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Cientifique-se o Ministério Público, se for o caso.

Após, cumprida, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

RIO DE JANEIRO, 29 de maio de 2025.

SABRINA DE BORBA BRITTO RAVACHE Juiz Substituto