TJRJ - 0827444-85.2024.8.19.0209
1ª instância - Barra da Tijuca Regional 6 Vara Civel
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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31/07/2025 01:57
Decorrido prazo de PATRICIA FERNANDES DA CONCEICAO em 30/07/2025 23:59.
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25/07/2025 16:01
Juntada de Petição de petição
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23/07/2025 00:58
Publicado Intimação em 23/07/2025.
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23/07/2025 00:58
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2025
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21/07/2025 17:18
Expedição de Outros documentos.
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21/07/2025 17:18
Expedição de Outros documentos.
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21/07/2025 17:18
Ato ordinatório praticado
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21/07/2025 01:26
Juntada de Petição de Apelação
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24/06/2025 02:10
Publicado Intimação em 24/06/2025.
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24/06/2025 02:10
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/06/2025
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23/06/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca Avenida Luís Carlos Prestes, S/N, Barra da Tijuca, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22775-055 SENTENÇA Processo: 0827444-85.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EDUARDO BARBOSA DA CONCEICAO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL EDUARDO BARBOSA DA CONCEIÇÃO propôs ação indenizatória e de ressarcimento de despesas médicas em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., alegando negativa de reembolso de despesas médicas relacionadas a um procedimento cirúrgico.
Requereu o reembolso da quantia de R$ 13.537,50 e a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Petição inicial instruída com os documentos de id. 134828725 ao 134828745.
Contestação em id. 152488731, acompanhada com os documentos de id. 152488737 ao 152488743, alegando que não tem obrigação de reembolsar os valores solicitados pelo Autor, porque não há previsão contratual para a cobertura dos procedimentos realizados com técnica robótica, conforme as diretrizes da ANS.
Réplica em id. 161871302.
Em provas, as partes se manifestaram em id. 184692418 e 184753021.
Vieram os autos conclusos. É o relatório.
Decido.
Trata-se de ação de cobrança, cumulada com ação de indenização por danos morais, consubstanciadas em negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela técnica de robótica.
No presente caso concreto, o contrato de plano de assistência à saúde é bilateral e sinalagmático, tendo como objeto a oferta de cobertura de custos de tratamentos e atendimentos médicos, hospitalares e laboratoriais com profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, tendo a contraprestação o pagamento de um preço mensalmente acordado.
Dessa forma, aplicando-se o princípio da força vinculante dos contratos (pacta sunt servanda), nos termos do artigo 12, inciso VI da Lei n.º 9.656/98, se o contrato não previu a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica de robótica, apenas se tivesse ocorrido alguma das exceções previstas no referido dispositivo legal, vale dizer, emergência ou urgência, é que o Autor teria o direito de ser reembolsado das despesas que gastou na rede não credenciada, o que não se verificou.
Embora seja grave a doença que o acometia, o Autor utilizou-se de critérios pessoais, optando realizar a cirurgia com médico de sua confiança e em hospital renomado, que não estavam credenciados ao seu plano de saúde.
A prova documental apresentada pelo Autor (ids. 134828741, 134828740, 134828733, 134828731 e 134828728) apenas informa o diagnóstico e a realização da cirurgia robótica, deixando de mencionar que este procedimento seria o único possível no seu caso e que haveria urgência ou emergência.
Portanto, não havendo obrigação legal ou contratual quanto à autorização do procedimento cirúrgico por robótica, agiu a Ré no exercício regular do direito em negar a cobertura, excluindo, assim, o dever de indenizar.
Nesse diapasão, entendimento do Tribunal de Justiça Fluminense: APELAÇÃO CÍVEL.
INDENIZATÓRIA.
CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PEDIDO DE REEMBOLSO REFERENTE À DESPESAS COM CIRURGIA REALIZADA PELO AUTOR.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO POR PROFISSIONAL MÉDICO E HOSPITAL ESCOLHIDOS LIVREMENTE PELO AUTOR.
MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS JUNTO AO PLANO DE SAÚDE.
EXAMES REALIZADOS NOS MESES DE OUTUBRO E NOVEMBRO DE 2018.
CIRURGIA ELETIVA REALIZADA EM 21 DE JANEIRO DE 2019.
CARÁTER EMERGENCIAL OU DE URGÊNCIA DA CIRURGIA REALIZADA AFASTADAS PELO CONJUNTO PROBATÓRIO DOS AUTOS.
RESSARCIMENTO PRETENDIDO PELO AUTOR NÃO SE ENQUADRA NOS TERMOS DO ARTIGO 12, VI, DA LEI 9.656/98, QUE PREVÊ O REEMBOLSO DENTRO DOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, DAS DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE, EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS PELAS OPERADORAS.
NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE AO AUTOR QUE SE MOSTRA LÍCITA.
PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TJERJ.
UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA ROBÓTICA NA CIRURGIA, SEM PREVISÃO CONTRATUAL, CUJA DISCUSSÃO É DESPICIENDA ANTE A FALTA DE OBRIGAÇÃO DA RÉ PARA O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS NA CIRURGIA REALIZADA PELO AUTOR.
SENTENÇA QUE SE MANTÉM.
RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (0039248-59.2019.8.19.0209 - APELAÇÃO.
Des(a).
LUCIA HELENA DO PASSO - Julgamento: 03/05/2023 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL) “APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE.
EXAMES E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADOS EM CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
LAUDO MÉDICO QUE NÃO ATESTOU O CARÁTER EMERGENCIAL DA CIRURGIA REALIZADA.
OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE COBERTURA NA REDE CREDENCIADA CONTRATADA, NÃO ASSISTINDO AO BENEFICIÁRIO O DIREITO DE RECEBER CONTRAPRESTAÇÃO DIVERSA DO PLANO ADQUIRIDO.
EM CASOS DE LIVRE ESCOLHA, O REEMBOLSO DE EVENTUAIS DESPESAS DEVE SE DAR NOS TERMOS DO CONTRATO CELEBRADO CONSOANTE DISPOSTO NO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98, O QUE NÃO OCORREU NA HIPÓTESE.
MANUTENÇÃO DA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO. (0027056-91.2014.8.19.0202 - APELAÇÃO.
Des(a).
MÔNICA DE FARIA SARDAS - Julgamento: 10/02/2021 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL).
O Superior Tribunal de Justiça também já adotou o mesmo entendimento: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.
Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.
O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.
Embargos de divergência desprovidos.
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 - ES (2019/0057940-8) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE.
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na petição inicial.
Julgo extinto o processo, com análise do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.
Condeno o Autor a pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da causa.
P.I.
Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.
RIO DE JANEIRO, 17 de junho de 2025.
FLÁVIO PIMENTEL DE LEMOS FILHO Juiz Titular -
19/06/2025 12:07
Expedição de Outros documentos.
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19/06/2025 12:07
Julgado improcedente o pedido
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11/06/2025 19:57
Conclusos ao Juiz
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11/06/2025 19:57
Ato ordinatório praticado
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09/04/2025 17:00
Juntada de Petição de petição
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09/04/2025 15:26
Juntada de Petição de petição
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27/03/2025 00:17
Publicado Intimação em 27/03/2025.
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27/03/2025 00:17
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2025
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25/03/2025 14:04
Expedição de Outros documentos.
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25/03/2025 14:04
Proferido despacho de mero expediente
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20/03/2025 17:30
Conclusos para despacho
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20/03/2025 17:29
Ato ordinatório praticado
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12/12/2024 00:31
Decorrido prazo de PATRICIA FERNANDES DA CONCEICAO em 11/12/2024 23:59.
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11/12/2024 19:06
Juntada de Petição de petição
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04/11/2024 13:50
Expedição de Outros documentos.
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04/11/2024 13:48
Expedição de Certidão.
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25/10/2024 18:10
Juntada de Petição de contestação
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08/10/2024 15:36
Proferido despacho de mero expediente
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08/10/2024 14:13
Conclusos ao Juiz
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08/10/2024 14:12
Ato ordinatório praticado
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20/08/2024 00:49
Decorrido prazo de PATRICIA FERNANDES DA CONCEICAO em 19/08/2024 23:59.
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08/08/2024 20:48
Juntada de Petição de petição
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02/08/2024 13:37
Expedição de Outros documentos.
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02/08/2024 13:37
Ato ordinatório praticado
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02/08/2024 13:36
Expedição de Certidão.
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02/08/2024 13:34
Juntada de Petição de extrato de grerj
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02/08/2024 13:23
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
02/08/2024
Ultima Atualização
31/07/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Ato Ordinatório • Arquivo
Sentença • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Despacho • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Despacho • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
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