TJRJ - 0815774-54.2022.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo: 0815774-54.2022.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROBERTO BATISTA DA SILVA RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ ROBERTO BATISTA DA SILVA(falecido no curso do processo e substituído por LEA GOMES BATISTA DA SILVA, CRISTIANO GOMES BATISTA DA SILVA e ROBERTA GOMES BATISTA MONTEIRO) ajuizou Ação pelo Rito Ordinário em face da UNIMED – RIO, objetivando compelir a ré a conceder cobertura para procedimento cirúrgico de retossigmoidectomia abdominal, por ser portador de "adenocarcinoma de retossigmoide (paciente oncológico), que foi negada indevidamente, requerendo assim, a concessão de tutela de urgência para compelir o réu autorizar a cirurgia, e ao final, seja condenado ao pagamento de indenização por dano moral (ID 32006195).

Inicial instruída com documentos de ID 32006160/32006167.

Aditamento da inicial informando que a demora na autorização da ré forçou o autor a realizar o tratamento cirúrgico por sua conta própria, de forma particular, arcando com todos os gastos com recursos próprios.

Assim, requer a emenda a inicial para substituição do pedido de obrigação de fazer pelo pedido de recomposição do dano material suportado, concernente nas despesas médicas e hospitalares arcadas, requerendo a condenação do réu no ressarcimento dos gastos cirúrgicos, no total de R$ 31.573,50, bem como indenização por dano moral de R$ 30.000,00 (ID 39077672) Documentos que acompanham a emenda, ID 39077698/39078762.

Habilitação dos herdeiros do autor em razão do seu falecimento, ID 49233670 (LEA GOMES BATISTA DA SILVA, CRISTIANO GOMES BATISTA DA SILVA e ROBERTA GOMES BATISTA MONTEIRO), com documentos de ID 49233681/49237174.

Determinada a citação, ID 56165642.

Certidão cartorária no sentido de que a ré foi citada e não apresentou contestação, ID 85214975.

Decisão decretando a revelia e determinando a regularização do polo ativo, ID 90441326.

Manifestação da parte autora juntando inventário extrajudicial, ID 91097672.

Habilitação nos autos da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, informando que diante da grave crise financeira houve a transferência integral da carteira de beneficiários ativos para a Federação Estadual das Cooperativas Médicas- Unimed-FERJ, com efeitos a partir de 01/04/2024, requerendo a habilitação desta no feito, ID 166888066.

Manifestação da ré de ID 170963269, alegando que o Sistema Unimed é composto por diversas cooperativas regionais denominadas singulares, cada uma com autonomia administrativa e financeira, e com atuação delimitada por uma área geográfica específica, e assim, quando o beneficiário de uma singular necessita de atendimento fora da área de cobertura de sua operadora de origem, ocorre o chamado intercâmbio entre “Unimeds”, em que a responsabilidade pelo custeio e autorização do procedimento depende da singular responsável pela área onde o atendimento será realizado.

Com isso, o autor possuía plano de saúde administrado pela Unimed Rio, mas conforme consta no sistema interno da Ré, em razão da localidade do procedimento houve o intercambio para a Unimed Leste Fluminense, que passou a ser a operadora responsável pela referida autorização; com isso, alega que deixou de ter qualquer responsabilidade pela autorização do tratamento do autor, invocando ausência de responsabilidade por eventuais danos sofridos pelo autor face autonomia das cooperativas singulares, imputando assim, a responsabilidade à Unimed Leste Fluminense, requerendo a improcedência dos pedidos.

Manifestação da parte autora, ID 186498869.

Diante da ausência de manifestação das partes sobre provas a produzir, foi declarado o encerramento da instrução e determinado no despacho de ID 197536799 e remessa dos autos para sentença. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Cuida-se de demanda onde se pretende apurar a responsabilidade civil da ré pela negativa de cobertura de cirurgia, e seu dever jurídico de reembolsar as despesas médicas e hospitalares arcadas pela parte autora face a negativa de autorização pela operadora do plano de saúde.

Inicialmente, observo que foi realizado inventário extrajudicial, ID 91097672, cujo encerramento implica na possibilidade da habilitação no feito diretamente da viúva e dos filhos, herdeiros, face a inexistência de outros bens a inventariar.

Assim, reputo regularizada a habilitação dos herdeiros.

No mais, considerando que as partes informaram não ter mais provas a produzir e, notadamente, diante da revelia da parte ré que, regulamente citada e deixou transcorrer o prazo da defesa, passo a julgar antecipadamente a lide, atendendo ao disposto no art. 355 do CPC, incisos I e II do CPC, face aos efeitos materiais da revelia estabelecidos no art. 344 do CPC.

A revelia tem o condão de fazer presumir verdadeiros os fatos alegados na inicial.

Conquanto tal presunção seja relativa, nada há nos autos que leve o Juízo a mitigar a aplicação do disposto no art. 344 do CPC.

O pedido se apoia em prova documental inequívoca, não tendo sido contestado pela ré, não obstante ter sido regularmente citada e não ter apresentado defesa.

Entretanto, antes de analisar o mérito, cumpre apreciar as alegações da ré no ID 170963269, em atendimento ao disposto no parágrafo único do art. 346 do CPC, que autoriza o revel a intervir em qualquer fase do processo.

Não obstante a ré invocar a necessidade de habilitação no feito da Unimed-FERJ, e imputar a responsabilidade a Unimed Leste Fluminense, face ao chamado intercâmbio, não há como prosperar.

Primeiro que o vínculo contratual mantido pelo paciente era com a parte ré.

Segundo que o documento de ID 39077698 comprova que foi solicitada autorização à Unimed Leste Fluminense.

E terceiro que, em que pese a Ré Unimed Leste Fluminense seja indiscutivelmente pessoa jurídica autônoma, com independência administrativa e financeira em relação à Unimed Rio, a jurisprudência tem reiteradamente reconhecido a solidariedade entre as Cooperativas de Médicos Unimed.

Isso porque, em verdade, o que existe é um sistema cooperativo que atua nacionalmente em conjunto para obter credibilidade e lucros, sendo, portanto, razoável que também os ônus dessa parceria sejam solidários entre as cooperativas.

Some-se a isso que as consorciadas são solidariamente responsáveis pelas obrigações decorrentes das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto no artigo 28, § 3º da Lei 8.078/90.

Ademais, é de conhecimento público que, embora em bases geográficas diferentes, há procedimento próprio de intercâmbio entre cooperativas, visando à transmissão de dados para análise e autorização de procedimentos, sendo descabido, em razão da solidariedade já exposta, impor ao consumidor que formule sua solicitação em outra localidade.

Note-se que a Ré dispõe de meios para ressarcimento financeiro posterior junto à Unimed Nova Iguaçu, na medida em que há solidariedade na prestação de serviço efetivada por cooperativas sob o mesmo nome.

Nesse sentido, cito jurisprudência deste E.

Tribunal de Justiça, litteris: “DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAL E MORAL.

ALEGAÇÃO DE RECUSA NO ATENDIMENTO PELA UNIMED RIO, SOB O ARGUMENTO DE QUE A PARTE AUTORA SERIA CLIENTE DA UNIMED SÃO GONÇALO-NITERÓI.

RÉS QUE DEFENDEM PREVISÃO CONTRATUAL ACERCA DA LIMITAÇÃO DE ABRANGÊNCIA.

PARCIAL PROCEDÊNCIA, COM A REJEIÇÃO DO PEDIDO COMPENSATÓRIO.

APELO DE AMBAS AS COOPERATIVAS, COM O REVOLVIMENTO DAS SUAS TESES DE DEFESA.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED RIO.

ENTENDIMENTO CONSAGRADO PELO E.

STJ.

IMPOSIÇÃO DE ALTERAÇÃO CONTRATUAL QUE GEROU EXTREMA DESVANTAGEM PARA A PARTE AUTORA.

DANO MATERIAL COMPROVADO.

DESPROVIMENTO DE AMBOS OS APELOS.

Na espécie, a legitimidade passiva da Unimed Rio se fundamenta no fato de que integra o conglomerado econômico da Aliança Cooperativista Nacional Unimed, respondendo solidariamente nas demandas ajuizadas pelos associados.

Precedente importante do E.

STJ.

Como demonstrado nos autos, após o falecimento do titular do contrato originário, a ré Unimed São Gonçalo-Niterói impôs à parte autora aditivo contratual que lhe gerou excessiva desvantagem, pois excluído o Município do Rio de Janeiro da área de abrangência do referido contrato.

Onerosidade exagerada que se tem por inexistente.

Inteligência das regras consumeristas.

A toda evidência, o dano material restou devidamente comprovado, merecendo, pois, ressarcimento na forma determinada na sentença.

Precedentes desta Corte de Justiça.

Desprovimento de ambos os apelos.

Majoração da verba honorária advocatícia sucumbencial em sede recursal. (TJ-RJ - APL: 00612864920158190001, Relator: Des(a).

CLEBER GHELFENSTEIN, Data de Julgamento: 17/10/2018, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL) “Apelação cível.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Ação ajuizada contra o plano de saúde Unimed-Rio, a gestora do contrato coletivo e a Unimed São Gonçalo-Niterói, que administra o hospital em que se deu a recusa ao atendimento cirúrgico requerido pelo apelado.

Cadeia de fornecimento configurada.

Subsunção ao CDC.

Legitimidade passiva das empresas Unimed que possuem o mesmo nome, a mesma marca conhecida no mercado de consumo apresentando-se aos olhos dos consumidores como a mesma empresa compartimentada por regiões de atuação.

Solidariedade à inteligência dos parágrafo único do art. 7º c/c § 1º do art. 25 CDC.

Precedentes.

Procedimento cirúrgico necessário à implantação de haste longitudinal em coluna vertebral em razão de lombociatalgia direita por hérnia discal.

Procedimento que só foi autorizado por força de liminar deferida pelo Juízo a quo.

Defeito na prestação de serviço.

Aplicação dos arts. 6º VI c/c 14 CDC.

Recusa injustificada a tratamento médico pelo plano de saúde que enseja danos morais na forma da súmula nº 209 TJRJ.

Indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00 que se mostra razoável e proporcional aos danos narrados pela parte autora, devendo ser a sentença mantida nos termos da súmula nº 343 TJRJ.

Honorários recursais na forma do § 11º do art. 85 CPC/15.

Recursos desprovidos. (TJ-RJ - APL: 00215658220148190209, Relator: Des(a).

CRISTINA TEREZA GAULIA, Data de Julgamento: 24/09/2019, QUINTA CÂMARA CÍVEL) "APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PARTO DE EMERGÊNCIA.

Prestadora de serviços médicos e hospitalares que é formada por uma associação de empresas, com direitos e obrigações distintos, porém com responsabilidade solidária entre si, pois se apresentam ao público como uma única entidade, o que legitima a presença da UNIMED SÃO GONÇALO NITERÓI para figurar no polo passivo da presente ação.

Preliminar de ilegitimidade passiva corretamente rejeitada.

Conjunto probatório que demonstra a urgente necessidade do procedimento médico. (...) NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO RECURSO." (1059078-14.2011.8.19.0002 - APELACAO - DES.

DENISE NICOLL SIMOES - Julgamento: 19/01/2016 - VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR) "Apelação Cível.

Ação de obrigação de fazer c/c revisional.

Plano de Saúde.

Reajuste em razão da faixa etária.

Procedência.

Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

Em que pese se tratar de pessoas jurídicas distintas, é incontroverso que todas fazem parte de um conglomerado que consolida a integração e a harmonia operacional entre as cooperativas Unimed.

Responsabilidade solidária em relação à prestação dos serviços.

Prevalência do Estatuto do Idoso Lei 10.741/2003 sobre a Lei 9.656/98. (...) Precedentes jurisprudenciais desta Corte.

Sentença mantida." (RECURSO A QUE NEGA SEGUIMENTO, na forma do art. 557, caput do CPC.0007439- 08.2010.8.19.0002 - APELACAO - DES.

PEDRO SARAIVA ANDRADE LEMOS - Julgamento: 10/12/2015 - DECIMA CAMARA CIVEL) Assim, inconsistente a tese defensiva de imputar a responsabilidade exclusivamente à Unimed Leste Fluminense.

No mérito, conforme já exposto, não há nada que mitigue a pretensão autoral.

A hipótese se submete aos princípios e normas de ordem pública insertas na Lei 8.078/90, por se tratar de relação contratual de prestação de serviços, se coadunando com arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC, assumindo assim, especial relevância o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo.

Esse, inclusive, é o entendimento da jurisprudência do STJ emitido na Súmula 608, que reza que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Com efeito, a presente demanda tem fundamento nos arts. 186 e 927, ambos do Código Civil de 2002, bem como no art. 14 da lei 8.078/90, que estabelece este último, a responsabilidade objetiva dos prestadores de serviço.

A parte autora comprovou tudo que alega.

Vejamos.

Consta no ID 32006163 o laudo médico indicando a necessidade do tratamento cirúrgico.

A comprovação da solicitação de autorização, inclusive, junto à Unimed Leste Fluminense, encontra-se no ID 39077698,e a resposta da ré no ID 32006166.

Consta ainda declaração médica de ID 39077700 com o seguinte teor: “PORTADOR DE DOENÇA CORONARIANA COM STENT E FIBRILAÇÃO ATRIAL PRÉVIA EM EVENTO ÚNICO.

RECENTEMENTE SUBMENTIDO A EXERESE DE TUMOR DE COLON COM COMPRESSÃO URETERAL E IMPLANTE DE DUPLO J QUE DEVE SER SEM NENHUMA CONTRA INDICAÇÃO RETIRADO.” O relatório médico de ID 39078758 é prova idônea da necessidade do tratamento cirúrgico do autor, que foi negado pela ré, forçando o paciente a custear por conta própria, o tratamento. “... o paciente ROBERTO BATISTA da SILVA, 73 anos de idade, cardíaco, coronariopata e em tratamento por reincidência de neoplasia maligna da próstata, teve mais uma vez a sua cirurgia NÃO AUTORIZADA pela UNIMED RIO, para o procedimento de retossigmoidectomia abdominal devido a um adenocarcinoma de junção retossigmoideana (segmento do cólon).

Tal patologia, grave, foi comprovada por biopsia realizada através do exame de colonoscopia, além de imagens em tomografia computadorizada de abdome.

A cirurgia (retossigmoidectomia abdominal) estava previamente agendada para a data de 05 de outubro de 2022.

Considerando que a demora no procedimento solicitado acarreta RISCO de agravamento da doença, família do paciente, em tese, resolveu não aguardar mais e providenciou a internação, tendo que assumir com os gastos hospitalares, materiais necessários para facilitar a cirurgia e com a equipe médica.

Desta forma, o paciente foi submetido à intervenção cirúrgica proposta em 05/10/2022, na Casa de Saúde N.

S.

Auxiliadora.” Os relatórios médicos de ID 39078761 e 39078762, assim como de ID 39077700 e 39078751, comprovam o procedimento cirúrgico realizado no paciente, hoje falecido.

Assim, restou amplamente comprovado que o autor era portador de moléstia gave e que necessitada de cirurgia de alta complexidade, que não foi autorizada pela ré, e que a negativa não foi justificada.

As despesas médicas e hospitalares restaram comprovadas no ID 39078753 (R$ 17.280,00 – Casa de Saúde, R$ 2.500,00 – Honorários médicos, R$ 2.000,00 – Anestesista, e R$ 2.500,00 – Auxiliares e Instrumentador), no valor total de R$ 24.280,00.

A despesa com material consta no ID 39078754, no valor de R$ 7.793,50.

Nesse giro, o autor suportou um gasto total de R$ 32.073,50.

Em relação ao pedido de reembolso, cumpre analisar se a ré estava obrigada a autorizar o tratamento cirúrgico do autor.

Os efeitos materiais da revelia (art. 344 do CPC) militam em favor do autor.

Ademais, a ré, se manifestou nos autos e não justificou a negativa de cobertura, e nem comprovou eventual cláusula de exclusão de cobertura do contrato de plano de saúde.

Assim, diante da absoluta falta de prova de que o contrato celebrado pela autora prevê exclusão de cobertura para o tratamento da moléstia do autor, mediante procedimento cirúrgico, reputo que a negativa da ré, ou sua inércia de autorizar o procedimento, foi imotivado e indevido.

O art. 10 da Resolução Normativa nº 167 de janeiro de 2007, prevê que as operadoras de planos de saúde devem oferecer, obrigatoriamente, o plano-referência de que trata o art. 10 da lei 9656/08.

Esse dispositivo legal (art. 10 da Lei 9656/98) estabelece, à luz do que dispõe o art. 6º da Resolução Normativa 167/07 da ANS, que os planos de saúde devem respeitar as exigências mínimas do plano-referência, disponibilizando aos consumidores os serviços mínimos exigidos por lei, ao qual se inclui o tratamento cirúrgico, a internação, os honorários dos profissionais e os materiais acessórios ligados ao ato cirúrgico, como se nota na redação do referido dispositivo legal, que não faz restrição ao material cirúrgico.

O art. 1º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 13 de novembro de 1998, publicada no DO nº 211 – quarta feira – 04/11/98, que dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, reza nesse sentido. "Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D1, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções,variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito." Destarte, não poderia a ré escusar-se de autoriza a internação do autor, ou mesmo de retardar de forma desarrazoada a autorização solicitada, à luz do art. 3º, XIV da Resolução Normativa ANS 259/2011, que garante o atendimento integral de coberturas, de FORMA IMEDIATA, nos casos de urgência e emergência, sem, inclusive, limitação de tempo de internação, nos termo de seu §1º que dispõe que os prazos estabelecidos são contatos da data do procedimento até sua efetiva realização, isto é, até o restabelecimento da saúde do paciente. “Resolução Normativa ANS 259/2011.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturasreferidas no art. 2º nos seguintes prazos: XIV – urgência e emergência: imediato. § 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.” Irrefutável, portanto, que a negativa de cobertura da ré foi indevida.

Entretanto, o objeto da presente lide deixou de ser a cobertura do ato cirúrgico.

Logo no após a distribuição da demanda, a parte autora emendou a inicial modificando o pedido.

Assim, a pretensão deduzida refere-se a reembolso das despesas médicas, hospitalares, de anestesista e instrumentador em cirurgia já realizada face a inércia da ré e negativa de autorização.

O art. 7º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 prevê que as operadoras de planos de saúde devem oferecer, obrigatoriamente, o plano-referência de que trata o art. 10 da lei 9656/08. “Art. 7º As operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n.º 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3 º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.” Esse dispositivo legal (art. 10 da Lei 9656/98) estabelece, à luz do que dispõe o art. 7º da Resolução Normativa 465/21 da ANS, o plano referência de assistência à saúde, e com base nesse dispositivo legal, o art. 17 da mesma RN 465/21, pontifica que as operadoras de plano de saúde devem respeitar as exigências mínimas do plano-referência, disponibilizando aos consumidores os serviços mínimos exigidos por lei, ao qual se inclui todos os procedimentos, ligados ao tratamento, notadamente os de caráter de urgência face a gravidade da moléstia. “Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referênciacompreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergênciaprevistos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.” O §4º do art. 10 da mencionada Lei 9.656/98, por sua vez, pontifica que a amplitude de cobertura estabelecida pelas normas da ANS. “Art. 10 (...) (...) § 4º A amplitude das coberturasno âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade,será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.” Note-se que a norma é clara ao estabelecer a cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos, onde se inclui as despesas de anestesista e instrumentador cirúrgico, evidentemente, sem os quais não é possível a realização do procedimento.

A inteligência da norma reside no fato de que quando determinado material, procedimento ou acessório é imprescindível à realização do ato médico e hospitalar (cirurgia), necessário ao sucesso do restabelecimento da saúde do paciente, estando intrinsecamente ligado ao procedimento ou tratamento a que lhe deve ser dispensado, e que seja coberto pelo plano de saúde, não pode este recusar cobertura, sob pena de estar negando o próprio tratamento, isto é, a própria obrigação contratual assumida.

A súmula 340 do TJERJ orienta no sentido de ser obrigatório o custeio dos meios necessários ao tratamento médico, no caso, despesas com anestesista e instrumentador cirúrgico.

Confira.

Súmula nº. 340 do TJERJ "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meiose materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Ressalte-se que o art. 17 daResolução Normativa ANS/DC Nº 387 de 28/10/2015, que disciplina o Rol de procedimentos que constituem referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, já era nesse sentido, prevendo que todos os meios necessários para a execução de procedimento possuem cobertura obrigatória “Art. 17.

Taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde.

Se o plano do falecido autor tinha cobertura do tratamento de sua moléstia, não pode a ré negar o fornecimento dos procedimentos e materiais necessários e inerentes ao sucesso do procedimento.

Tais procedimentos têm por objetivo a recuperação da saúde do paciente, evitando-se a sua morte.

Assim, se a utilização de determinada técnica, procedimento e material decorre do próprio tratamento da doença coberto pelo plano de saúde, é defeso à seguradora valer-se de suposta cláusula contratual para negar cobertura, sob pena de estar negando o próprio tratamento, isto é, a própria obrigação contratual assumida, conduta que se configura abusiva e, portanto, nula. É certo que o Código de Defesa do Consumidor, ao dispor sobre o contrato de adesão, em nenhum momento veda as cláusulas restritivas de direitos.

Contudo, a cláusula que exclui de cobertura de procedimento, material ou medicamento que integre, necessariamente, o tratamento coberto por plano ou seguro de saúde, é abusiva, e portanto, nula de pleno direito, por se considerar que estabelecem obrigações consideradas iníquas, abusivas, que deixem o consumidor em desvantagem exagerada, à luz do art. 51, IV do CDC.

E por fim, a ré não provou que o médico cirurgião não era de sua rede credenciada, como afirmou a autora.

O art. 6º. §1º da RN 465/21 ao prever a cobertura obrigatória de procedimentos, estabelece que os procedimentos listados podem ser realizados por qualquer profissional de saúde habilitado, e diante de seu §3º, quando for realizado por outrosprofissionais de saúde (como é o caso do instrumentador e anestesista) a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado. “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativae em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativae em seus Anexos serão de cobertura obrigatóriauma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou (...) § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicadoe a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.” Nesse giro, não há nada que mitigue a pretensão autoral, eis que era obrigação da ré fornecer a autorização para o ato e arcar com as despesas médicas e hospitalares, e não o tendo feito, deve recompor os prejuízos materiais suportados pelo paciente, com os custos arcados por conta própria, mediante o reembolso dos honorários médicos e hospitalares, assim como os custos com anestesista e instrumentador cirúrgico, necessário e indissociável ao tratamento da saúde por meio de intervenção cirúrgica.

Em relação ao dano moral, evidente que restou caracterizado, eis que a negativa da ré teve o condão de gerar ofensa à dignidade e honra da autora, atingindo bem integrante de sua personalidade, em momento de extremo sofrimento.

O dano moral, por ser algo imaterial, decorrente do próprio fato ofensivo, sendo, no caso, é in re ipsa.

As Súmulas 337 e 339 do TJERJ também podem ser ventiladas como paradigmas no caso em análise.

Súmula 337 do TJERJ "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." Súmula 339 do TJERJ "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Qualquer indivíduo é titular de direito integrantes da personalidade, direitos estes subjetivos e não patrimoniais que, se violados, gera o dever indenizatório.

A reparação dos danos morais afigura-se indispensável para evitar práticas abusivas e irresponsáveis capazes de gerar tormentos psicológicos internos, mas que não são facilmente passíveis de aferição por inexistir um dano patrimonial.

Nesse flanco, não há como negar que o fato, evidentemente, acarretou dissabores e transtornos aos autores que fugiram da normalidade, configurando dano de ordem imaterial.

Isto posto, JULGO PROCEDENTEa pretensão autoral, com esteio no art. 487, I do CPC, para condenar a ré ao reembolso das despesas médicas, hospitalares, de anestesista e instrumentador cirúrgico, no valor total de R$ 32.073,50, com correção monetária, na forma do parágrafo único do art. 389 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei 14.905/24, e acrescido de juros legais de mora, na forma do §1º do art. 406 do Código Civil, a contar da data das despesas efetuadas, consubstanciado no art. 398 do C.C., e na forma da Súmula 331 do TJERJ e Súmula 43 do STJ.

Condeno ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 15.000,00, corrigido monetariamente, na forma do parágrafo único do art. 389 do Código Civil, a partir desta sentença, à luz das súmulas 362 do STJ e 97 do TJERJ, e acrescido de juros legais de mora, na forma do §1º do art. 406 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei 14.905/24, a partir da citação, na forma do art. 405 do C.C., art. 240 do CPC.

Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor total da condenação.

Cumpridas as formalidades legais, remetam-se os autos ao DIPEA para as providências cabíveis.

Transitada em julgada, dê-se baixa e arquive-se.

P.I.

SÃO GONÇALO, 26 de junho de 2025.

ANDRE PINTO Juiz Titular