TJRJ - 0801609-48.2023.8.19.0042

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Petrópolis 1ª Vara Cível da Comarca de Petrópolis Avenida Barão do Rio Branco, 2001, 3º Andar, Centro, PETRÓPOLIS - RJ - CEP: 25680-275 SENTENÇA Processo: 0801609-48.2023.8.19.0042 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JULIA SARTI RABELO RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Processo nº 0801609-48.2023.8.19.0042 1) RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais proposta por JULIA SARTI RABELO em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.

Em breve síntese, narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial CASSI Essencial em regime de coparticipação, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, da operadora de saúde Ré, sendo o seu contrato registrado sob o n.º 44567748 e o seu cartão pessoal sob o n.º 1581880008730088.

Narra, ainda, que no mês de outubro de 2022, por orientação médica, precisou realizar exames de rotina e no dia 10/10/2022 compareceu a clínica Ultrascan Serviços de Imagem LTDA., integrante da rede credenciada de seu plano, para realizar exames de ultrassonografia, porém seus exames não foram autorizados, sendo informada pelo atendente da clínica que, em contato com a ré, foi comunicado que havia uma pendência administrativa que impediu a autorização.

Ato contínuo, narra que foi dito pela atendente da ré que não havia restrição em seu nome e que a negativa havia se dado devido uma instabilidade e que a atendente autorizou o procedimento de maneira manual, conseguindo realizar seus exames.

Contudo, no dia seguinte, novamente, teve seus exames negados sendo necessário entrar em contato com o atendimento da ré, sendo informado que a negativa havia se dado devido ao laboratório, Laboratório Sergio Franco, não fazer parte da rede credenciada.

No entanto, narra que no próprio site e aplicativo da ré o laboratório é listado como estabelecimento credenciado e que além disso, o seu irmão, que possui o mesmo plano e a acompanhava no dia, teve seus exames autorizados e que depois das informações prestadas e quase 01 (uma) hora de atendimento, a atendente cedeu e passou a tentar a realizar os procedimentos de autorização de maneira manual, ainda assim não conseguiu realizar seus exames.

Por fim, narra que recebeu uma carta de cobrança notificando que havia um valor em aberto de R$38,59 (trinta e oito reais e cinquenta e nove centavos) do mês de 05/2022 e que o não pagamento ocasionaria o cancelamento do seu plano e que ao entrar em contato com a ré recebeu a informação de que se tratava de uma taxa de coparticipação, vindo a efetivar o pagamento.

Pede a condenação da parte ré em restabelecer o plano de saúde e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Decisão de concessão da gratuidade de justiça – id. 64911953.

Em contestação (id. 78684710), sustenta a parte ré a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, o exercício regular do direito de cobrança e a inexistência de ato ilícito.

Sustenta, ainda, a ausência de danos morais a serem indenizados.

Manifestação da parte ré em provas – id. 111307826.

Réplica e manifestação em provas pela autora – id. 111988858.

Decisão de saneamento e de aplicação da súmula 608 do STJ – id. 140964799 e 156697712.

Manifestação da parte autora pelo julgamento antecipado do mérito – id. 167198319.

Manifestação da parte ré pelo julgamento antecipado do mérito – id. 168349578. É o breve relatório. 2) FUNDAMENTAÇÃO Inexistindo preliminares e considerando a desnecessidade de produção de outras provas além das já constantes nos autos, bem como presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo e as imprescindíveis condições da ação, ausente qualquer vício que possa macular o feito, promovo o julgamento antecipado do mérito, na forma do artigo 355, inciso I do CPC/2015.

Aplica-se à relação jurídica estabelecida entre as partes o enunciado da Súmula nº 608 do STJ parte final, tendo em vista a parte ré ser caracterizada como entidade de autogestão, nos termos do estatuto de id. e do disposto no artigo 2º, inciso II da Resolução Normativa nº 137/2006 da ANS, in verbis: Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Resolução Normativa nº 137/2006 da ANS: Art. 2º - Para efeito desta resolução, define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde na modalidade de autogestão: (...) II – a pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários: a) empregados e servidores públicos ativos; b) empregados e servidores públicos inativos; c) ex-empregados e ex-servidores públicos; d) sócios, administradores e ex-administradores, quando for o caso; e) empregados ativos e inativos, pensionistas e ex-empregados da própria pessoa jurídica; e f) grupos familiares dos beneficiários descritos nos incisos anteriores, limitado ao terceiro grau de parentesco, consangüíneo ou afim.

Assim, resta afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, operando a aplicação das normas de direito contratuais prevista no Código Civil e em legislação especial.

A parte ré não se desincumbiu do seu encargo determinado pelo art. 373, II, do Código de Processo Civil, pois não trouxe fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pela parte autora.

Na hipótese dos autos, a parte autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial CASSI ESSENCIAL com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, conforme contrato de id. 44529981.

A carência prevista em contrato para as modalidades de utilização do plano objeto da lide é de 60 (sessenta) dias, conforme se extrai da cláusula 15, alínea “c” do contrato de id. 44529981, estando a parte autora em regular cobertura, tendo em vista a adesão ocorrida em 16/12/2021 e a ocorrência dos fatos nos dias 10 e 11 de outubro de 2022.

Em análise as provas produzidas nos autos, verifico que ocorreram negativas do plano na data de 10/10/2022 junto a clínica Ultrascan Serviços de Imagem LTDA. conforme documento de id. 44529982 e na data de 11/10/2022 junto ao Laboratório Sergio Franco, conforme documento de id. 44529983.

Verifico, ainda, que a segunda negativa possuía atendimento junto a rede credenciada da parte ré, conforme comprovado pela autora em id. 44529984.

Assim, a parte autora se desincumbiu do ônus probatório que lhe recai, na forma do artigo 373, inciso I do CPC/2015 quanto a irregular negativa do atendimento nas datas mencionadas, devendo a parte ré responder pelos danos causados por sua conduta.

Em relação a cobrança realizada no valor de R$ 38,59 (trinta e oito reais e cinquenta e nove centavos), entendo que a parte ré se desincumbiu do ônus probatório que lhe recai, pois trouxe aos autos comprovação de que houve utilização e aprovação pelo plano de despesas não cobertas na data de 14/12/2021, momento anterior à adesão ao novo plano CASSI ESSENCIAL, ocorrido em 16/12/2021.

Portanto, ainda, que a cobrança tenha ocorrido 143 dias após o exame, se trata de exercício regular do direito da ré que pode exercê-lo dentro do prazo legalmente estabelecido para tanto.

Quanto ao pleito condenatório de restabelecimento do plano de saúde, verifico que não assiste razão a parte autora, uma vez que não houve prova mínima de que o plano foi suspenso ou interrompido, nos termos da súmula 330 deste tribunal, havendo, inclusive, manifestação em petição inicial que na data de 17/10/2022, em que pese eventuais transtornos, conseguiu realizar os exames, demonstrando que o plano se encontra ativo.

No que tange aos danos morais, a responsabilidade civil, instituto previsto nos arts. 927 e ss do CC/02, tem como pressupostos a conduta, o nexo de causalidade, a culpa (como regra) e o dano.

Este, por sua vez, pode decorrer de ato ilícito ou lícito, bem como ser material ou exclusivamente moral.

Nesse contexto, dispõe o art. 186 do CC/02 que “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

A CF/88 erigiu a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem como direitos fundamentais, prevendo que a violação assegura ao ofendido indenização, ainda que o dano seja exclusivamente moral (art. 5º, X).

Doutrina e jurisprudência conceituam o dano moral como o ato que viola sobremaneira os direitos da personalidade de alguém ou aquele capaz de causar abolo psicológico, angústias, tristezas, etc., ou seja, não é qualquer conduta que ensejará responsabilidade deste jaez.

O CC/02, por sua vez, entre os arts. 11 e 21 elencou rol exemplificativo de direitos da personalidade.

No caso em tela, restou suficientemente comprovado que a parte autora sofreu irregulares negativas por parte do plano nas datas supramencionadas, negativas estas que são suficientes a abalar psicologicamente a parte autora, tendo em vista as dificuldades ocasionadas para seu regular tratamento de saúde, nos termos da súmula 339 deste tribunal, in verbis: Súmula 339 do TJRJ: Nº. 339: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 - Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres.

Votação por unanimidade.

Nesse contexto fático, e considerando a responsabilidade objetiva dos fornecedores/prestadores de serviços, impõe-se condenar a parte ré a pagar verba compensatória pelos danos morais causados à parte autora, eis que a sua conduta ultrapassou o mero aborrecimento inerente do cotidiano.

Por fim, para determinar o quantum compensatório, o Superior Tribunal de Justiça assentou que: “A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano” (REsp 1.445.240/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017).

Doravante, o valor da indenização deve ser atribuído em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo-se de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor, sem que isto sirva como enriquecimento sem causa.

Para tanto, o Superior Tribunal de Justiça determina seja aplicado o sistema bifásico, no qual, na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico, à luz de um grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes, conforme o interesse jurídico lesado; e, na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para a fixação definitiva do valor da indenização, atendendo-se, assim, a determinação legal de arbitramento equitativo pelo Juiz.

Verifico oportuno, adequado e razoável a fixação da quantia em R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais. É como decido. 3) DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENARa parte ré a pagar à parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de compensação por danos morais, com juros a contar da citação até a data desta sentença pela SELIC deduzido o IPCA, nos termos do artigo 406, §1 do CC/02 e a partir desta sentença, correção monetária e juros exclusivamente pela SELIC; E IMPROCEDENTEo pedido de restabelecimento do plano.

Ante a sucumbência recíproca, CONDENOas partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido, na proporção de 50% para cada parte, observada a gratuidade de justiça deferida à autora.

Interposto o respectivo recurso, nos termos do art. 255, XXII, do Código de Normas da CJG-TJRJ, deverá o cartório, independentemente de nova conclusão e por ato ordinário, CERTIFICAR a tempestividade e o devido recolhimento das custas, intimando o apelante para providenciar a regularização destas, em caso de insuficiência ou falta de recolhimento, na forma do artigo 1007, §§ 2º e 4º, do Código de Processo Civil, ou a parte apelada para apresentar contrarrazões, em caso de correção ou de desnecessidade de recolhimento.

Decorrido o prazo para apresentação de contrarrazões à apelação interposta, deverá o cartório, independentemente de nova conclusão e por ato ordinário, CERTIFICAR a tempestividade, remetendo-se de imediato o respectivo processo ao Tribunal de Justiça para julgamento de apelação interposta nos autos (art. 255, XXIII, do Código de Normas da CJG-TJRJ).

Preclusas as instâncias recursais, em nada sendo requerido, certifique-se o trânsito em julgado, proceda-se às diligências legais cabíveis e arquive-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

PETRÓPOLIS, 26 de junho de 2025.

RENAN PEREIRA FERRARI Juiz Grupo de Sentença