TJRJ - 0804617-84.2025.8.19.0067

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Queimados 1ª Vara Cível da Comarca de Queimados Rua Otilia, 210, Sala 207, Vila do Tinguá, QUEIMADOS - RJ - CEP: 26383-290 DECISÃO Processo: 0804617-84.2025.8.19.0067 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: S.

D.

M.

L.

REPRESENTANTE: FLAVIO BARBOSA LEOVEGILDO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Defiro Gratuidade de Justiça.

Cuida-se de Ação de obrigação de fazer com pedido de danos materiais e morais e pleito de Tutela de Urgência, ajuizada por S.

D.

M.

L. representado pelo genitor FLAVIO BARBOSA LEOVEGILDO em face de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL, pretendendo, a concessão de tutela de urgência, a fim de que a ré seja compelida a fornecer através da rede credenciada ou fora dela, quando não tiverem profissionais comprovadamente especializados e habilitados, no seu município próximo a sua residência, com o menor tempo de deslocamento possível, sob pena de multa diária ou penhora serviços de : -Musicoterapia por 1 hora semanal - Terapia Alimentar por 1 hora semanal - Fonoaudiologia com CAA ( Comunicação Aumentativa Alternativa) por 2 horas semanais - Terapia ocupacional com integração sensorial por 3 horas semanais - Psicologia ABA por 20 horas semanais em ambiente natural; -As intervenções devem ser baseadas na terapia ABA ( Analise de Comportamento aplicado) no ambiente natural , com início imediato e urgente, com duração por prazo indeterminado.

Narra o autor que foi diagnosticado com Transtorno Espectro Autista – TEA ( CID F 84.0) nível 2 de suporte, apresentando dificuldades na reciprocidade social, disfunção de integração sensorial e minimamente verbal e outras , necessitando de tratamentos específicos, com equipe multidisciplinar para melhora e abrandamento de sintomas, bem como para seu desenvolvimento interpessoal.

Alega que o autor já realiza o tratamento terapêutico acima indicado, sendo : - Terapia Ocupacional realiza apenas 30 minutos com profissional uma vez por semana, pelo plano ; - Fonodiologia apenas 30 minutos por semana em uma única sessão, pelo plano ; - Psicologia e psicopedagogia , apena 1 hora por semana , de forma particular; no entanto, e, a Amil, reiteradamente tem impossibilitado e inviabilizado a cobertura de todas as terapias com a carga horária exigida.

Aduz ainda, que a clínica indicada pelo Réu informou que não havia vagas para as terapias e nem a extensão de horas de terapias e que não havia profissionais para o atendimento terapêutico ABA ( psicólogo).

Parecer favorável do Ministério Público em indexador 209132252.

Com efeito, em cognição sumária, constata-se a presença dos requisitos necessários à concessão da medida.

Destaque-se que, no caso vertente, há laudo médico em indexador 200467656 que atesta a condição e o diagnóstico da autora.

Nota-se ainda, que apesar da Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, estabelecer cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo, no caso sob exame houve negativa implícita da ré, impedindo o acesso do menor aos tratamentos médicos de que necessita. É farta a jurisprudência favorável, em casos idênticos ao do autor: TJ-RJ - APELAÇÃO 321711520198190042 202300114910 Jurisprudência Acórdão publicado em 02/05/2024.

DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO.

Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES APELAÇÃO .

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO(CID 1 0.

F8 4 ).

PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DA SEGURADORA QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO NO MÉTODO INDICADO PELO ESPECIALISTA.

OS PROCEDIMENTOS EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA SÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIO.

PRECEDENTE DO E.

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO .

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

DECISÃO QUE DEFERE TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA SE ABSTENHA DE SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DA AUTORA, ENQUANTO PERDURAR O TRATAMENTO EM CURSO, NECESSÁRIOS À PRESERVAÇÃO DA SUA SAÚDE E VIDA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

IN CASU, LAUDO MÉDICO QUE INSTRUI A EXORDIAL DOS ORIGINÁRIOS ATESTA QUE A AUTORA, MENOR IMPÚBERE, É PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR (TOD), REALIZANDO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, QUE NÃO PODE SER INTERROMPIDO.

AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO CONSUMIDOR ACERCA DO CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

PRESENTES OS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA MEDIDA CONCEDIDA NA DECISÃO AGRAVADA.

ART. 300 , CPC .

ASTREINTES.

VALOR ARBITRADO PELO JUÍZO DE ORIGEM QUE NÃO SE MOSTRA ELEVADO OU EXCESSIVAMENTE DESPROPORCIONAL, CONSIDERANDO-SE A SUA FINALIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 59 DESTE EG.

TJRJ.

DESPROVIMENTO AO RECURSO. 1. ¿Somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos.¿ (Enunciado sumular nº 59 do Eg.

TJRJ); 2.

Cuida-se de agravo de instrumento investido contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde da autora, enquanto perdurar o tratamento em curso, garantindo-lhe integralmente a cobertura de todos os procedimentos necessários à preservação da sua saúde e vida, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); 3.

In casu, laudo médico que instrui a exordial dos originários atesta que a autora, menor impúbere, é paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD), realizando tratamento multidisciplinar, que não pode ser interrompido, conforme atestado pelo laudo médico que instrui a exordial dos originários; 4.

Embora admitida a resilição unilateral imotivada do contrato coletivo pela operadora, após o decurso de doze meses, os beneficiários devem ser notificados com antecedência mínima de 60 dias, assegurada, ainda, a oportunidade de migração para plano de saúde individual com idêntica cobertura do plano de origem, sem cumprimento de novos prazos de carência.

Nesse sentido, dispõem os artigos 17, da Resolução Normativa nº 195/2009, da ANS, e 1º, caput e 2º, parágrafo único, da Resolução nº 19 /99 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU); 5.

Na presente hipótese, também restou evidenciado que não foi oferecida à parte consumidora a migração para plano individual, configurando a abusividade do cancelamento unilateral do plano de saúde; 6.

Assim, presentes os pressupostos autorizadores da medida concedida na decisão agravada ¿ a probabilidade do direito e o perigo de dano ¿, em prestígio ao direito à saúde (art. 300 , CPC ).

Igualmente, aplicável ao caso o entendimento do Superior Tribunal de Justiçam, objeto do Tema 1082; 7.

No que atine à multa, o Superior Tribunal de Justiça já assentou os critérios para o seu arbitramento, de modo que devem ser considerados o valor da obrigação, importância do bem jurídico tutelado, o tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade), a capacidade econômica e de resistência do devedor, bem como a possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo ( AgInt no AgRg no AREsp nº 738.682 , Min.

Luis Felipe Salomão , julgado em 17/11/16); 8.

Na hipótese em exame, a decisão recorrida fixou multa diária de R$ 5.000,00 (hum mil reais) em caso de descumprimento da determinação judicial.

Tal valor não se mostra elevado ou excessivamente desproporcional, considerando-se a sua finalidade.

Nada obstante, ressalte-se que para a não incidência das astreintes basta o efetivo cumprimento da determinação judicial; 9.

Reforma de decisão agravada somente em casos de teratologia, ilegalidade, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou não observância da prova dos autos.

Pronunciamento não enquadrado nestas hipóteses.

Inteligência do Enunciado sumular nº 59 deste Eg.

TJRJ; 10.

Manutenção do decisum que se impõe; 11.

Recurso desprovido.

Decisão Publicado em 16/08/2024.

Relator Des(a).

VITOR MARCELO ARANHA AFONSO RODRIGUES.

TJ-RJ -APELAÇÃO: 0218339-25.2017.8.19.000 Mostrar mais RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúdereembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúderealizado fora da rede credenciada.3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 , II , do CPC/15 .4.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12 , VI , da Lei 9.656 /1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúdea responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da redeprópria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12 , VI , da Lei 9.656 /1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúdeque lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp 1990471 DF 2022/0069115-7.JurisprudênciaAcórdãopublicado em 14/04/2023.

ALei nº 12.764 /2012 garante o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapiasnecessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.

Determinada a cobertura integral das terapiasprescritas, incluindo a TerapiaABA em ambiente clínico e natural, com custeio direto aos prestadores dos serviços.

Assim, verifica-se que estão presentes os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, nos termos do art. 300 do CPC, uma vez que a parte autora apresentou documentação médica capaz de comprovar que é portadora da enfermidade alegada, a negativa unilateral do plano de saúde, o que pode acarretar o agravamento do quadro do paciente (perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo).

Mister observar que as terapias deverão ocorrer sem limitação de sessão, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp. 2064964 SP 2023/0123582-0, publicado em 08/03/2024).

Isto posto, DEFIRO parcialmente a tutela de urgênciapleiteada em face da ré a fim de fornecer, autorizar e custear os tratamentos médicos/terapêuticos nos termos do laudo médico assistente, nos seguintes moldes: Musicoterapia por 1 hora semanal - Terapia Alimentar por 1 hora semanal - Fonoaudiologia com CAA ( Comunicação Aumentativa Alternativa) por 2 horas semanais - Terapia ocupacional com integração sensorial por 3 horas semanais - Psicologia ABA por 20 horas semanais; no município do autor ou próximo a sua residência, com o menor tempo de deslocamento possível, no prazo 5 (cinco) dias, a contar da intimação da presente, sob pena de multa diária de R$ 300 (trezentos reais).

Mister ressaltar que oportunizado a ré apresentar rede credenciada pelo Despacho de indexador 205542154, permaneceu inerte.

Neste espeque, ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado no Município ou em um limítrofe de onde reside o autor, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira o beneficiário.

Como não há na Comarca implementação do núcleo de conciliação/mediação e considerando que, estatisticamente, os acordos iniciais em demandas como a presente são mínimos; considerando que é dever do Juiz zelar pela celeridade processual e pela duração razoável do processo; e que as partes podem, a qualquer tempo, requerer a designação de audiência especial para a composição da lide, deixo de designar a audiência de que trata o artigo 334 do CPC.

Cite-se a parte ré para contestar, no prazo de 15 dias, iniciando-se a contagem do prazo na forma prevista no artigo 231, CPC, conforme a modalidade de citação, observados os demais termos.

Cite-se e Intime-se a ré por OJA de plantão.

QUEIMADOS, 17 de julho de 2025.

DAVI DA SILVA GRASSO Juiz Tabelar

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Queimados 1ª Vara Cível da Comarca de Queimados Rua Otilia, 210, Sala 207, Vila do Tinguá, QUEIMADOS - RJ - CEP: 26383-290 DESPACHO Processo: 0804617-84.2025.8.19.0067 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: S.

D.

M.

L.

REPRESENTANTE: FLAVIO BARBOSA LEOVEGILDO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Ao autor para que proceda a juntada do contrato de prestação de serviço firmado com a ré ou a proposta de adesão ao plano e documentação que comprove a negativa de cobertura pelo plano de saúde réu, de forma direta ou por omissão temporal, uma vez que em indexador 200467657, têm apenas orientações de forma de acesso aos serviços e rede de cobertura e conversa de aplicativo indicando a impossibilidade de atendimento por uma clínica ou profissional de saúde, que afirma não trabalhar com Amil, conforme solicitado pelo Parquet.

Sem prejuízo, intime-se o réu por OJA de plantão para que se manifeste sobre a existência de rede credenciada na localidade da residência da parte autora, em 48h, cabendo ressaltar que a ausência de informação, no prazo estabelecido, será interpretada como inexistência de rede credenciada.

Após a apresentação de manifestação pela autora e transcurso de 48h da intimação da ré, renove-se vista ao Ministério Público e voltem conclusos.

QUEIMADOS, 2 de julho de 2025.

DAVI DA SILVA GRASSO Juiz Tabelar

1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE QUEIMADOS PROCESSO N.º: 0804617-84.2025.8.19.0067 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça REPRESENTANTE: Em segredo de justiça RÉU: Em segredo de justiça DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Samuel de Melo Leovegildo, devidamente representado por seu genitor, Flávio Barbosa Leovegildo, em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A.

Ao compulsar detidamente os autos, verifica-se que o autor da presente demanda exerce suas funções como servidor lotado na serventia judicial deste juízo, sob a titularidade do subscritor desta decisão. À luz do disposto art. 145, inciso I, do CPC, configura-se hipótese de suspeição quando o magistrado for amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer das partes.

Embora não se trate, aqui, de relação de amizade íntima nos moldes do referido dispositivo, a vinculação funcional direta entre o autor e este juiz é suficiente para comprometer, ou ao menos aparentar comprometimento, da imparcialidade que se exige do julgador, afetando a isenção do juízo.

Como se sabe, a imparcialidade objetiva, como componente do devido processo legal, não exige apenas a ausência de favorecimento, mas também a inexistência de qualquer elemento que possa gerar dúvida razoável sobre a independência do magistrado.

DIANTE DO EXPOSTO, RECONHEÇO a minha suspeição para atuar no presente feito, nos termos do art. 145, §1º, do CPC, por motivo de foro íntimo, decorrente da relação funcional direta entre este magistrado e o autor da lide.

Consequentemente, DECLINO DA COMPETÊNCIA para a apreciação da demanda, determinando a remessa dos autos à 2ª Vara Cível desta Comarca, com as devidas anotações de baixa na distribuição, em observância às normas da Corregedoria-Geral da Justiça.

Decisão registrada e publicada eletronicamente.

Queimados/RJ, datada e assinada eletronicamente.

Jeison Anders Tavares Juiz de Direito