08/09/2025 00:58

Publicado Despacho em 08/09/2025.
06/09/2025 01:56

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/09/2025
04/09/2025 11:19

Expedição de Certidão.
04/09/2025 11:19

Proferido despacho de mero expediente
26/08/2025 15:37

Conclusos ao Juiz
26/08/2025 15:37

Expedição de Certidão.
26/08/2025 15:31

Juntada de Petição de extrato de grerj
20/06/2025 18:37

Juntada de Petição de apelação
20/06/2025 16:11

Juntada de Petição de petição
12/06/2025 14:50

Juntada de Petição de petição
02/06/2025 00:09

Publicado Intimação em 02/06/2025.
01/06/2025 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/05/2025
30/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 2ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, 4º Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0821128-39.2022.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

R.

S.

D.

S.

MÃE: PALOMA ALINE DA SILVA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de demanda ajuizada pelo rito do procedimento comum proposta M.

R.

S.

D.

S., representado por sua genitora, em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A..

Narrou a petição inicial que o autor é usuário do plano de saúde fornecido pela ré e que o autor é pessoa portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 1.

Afirmou que a parte autora necessita realizar diversas terapias, mas que as clinicas oferecidas pela rede do réu são longe de sua residência e não realizam todas as terapias necessárias ao sucesso do tratamento.

Sustentou que as terapias devem ser realizas perto da residência do paciente, pois grandes deslocamentos o desregulam emocionalmente.

Argumentou que a Resolução Normativa n. 539/2022 da NS passou a prever a necessidade de oferta de cobertura para as terapias.

Requereu, ao final, a condenação da parte ré a indicar clinica credenciada próxima a residência da parte autora e que realize todos os tratamentos previstos no laudo médico indicado na petição inicial ou, na ausência de profissionais indicados, que seja condenada a custear o tratamento de forma integral; bem como condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 como reparação por dano moral.

Gratuidade de justiça deferida em id. 28060937.

Contestação apresentada em id. 32080038.

Preliminarmente, impugnou o valor da causa e a gratuidade de justiça.

No mérito, defendeu a taxatividade do rol da ANS, incluindo o tratamento ao TEA.

Afirmou que nos termos autorizados pela ANS, a partir de 01/07/2022, passou a ser ilimitada as consultas e sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas aos portadores do transtorno do espectro autista.

Sustentou que o tratamento dever ser realizado em prestador credenciado, podendo, caso o paciente não aceite a indicação da rede, ser prestador através do reembolso nos limites do contrato.

Argumentou que permanecem excluídos as despesas com hidroterapia, equoterapia, pilates, reeducação postural global (RPG) e Psicopedagogia.

Negou a obrigatoriedade em fornecer rede credenciada próxima a residência da parte beneficiária, haja vista que a RN n. 259/2011 da ANS, destaca, expressamente, que é obrigatoriedade o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando da indisponiblidade de prestador no município do beneficiário ou em município limítrofe.

Pugnou pela improcedência dos pedidos.

Decisão em id. 38963342 deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a parte ré que autorize os tratamentos indicados ao autor, conforme descrito no laudo médico de index 27955509 que instrui a inicial, em clínica preferencialmente credenciada ao plano de saúde, mas desde que preste o tratamento específico indicado e que seja o mais próximo possível da residência do autor.

Caso a clínica não seja próxima à residência, poderá o tratamento ser realizado em clínica particular mediante reembolso.

Réplica em id. 40285913.

Acórdão em sede de Agravo de Instrumento em id. 75943676, manteve a decisão concessiva da tutela de urgência.

Decisão de saneamento em id. 129301699, oportunidade em que as preliminares foram rejeitadas e foi determinada a inversão do ônus da prova.

Parecer final em id. 146040774.

Autos remetidos ao Grupo de Sentença em id. 180529467. É o relatório.

Sem preliminares, presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito.

No mérito, cinge-se a controvérsia em torno da falha na prestação de serviços da parte ré, ante a negativa de cobertura para o multidisciplinar especializado de que necessita o autor, notadamente das terapias com métodos específicos prescritas pelo seu médico assistente, e os consequentes danos.

Inicialmente, não sendo a parte ré entidade de autogestão, é entendimento jurisprudencial pacífico que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, o enunciado de súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).

Há, assim a incidência da responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14, § 3º do CDC.

Na hipótese dos autos, como bem pontuado pelo membro do Ministério Público, não assiste razão à demandada ao sustentar que estaria desobrigada de custear as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente da parte autora que não estejam incluídos na cobertura contratual e no rol dos procedimentos médicos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isso porque a existência de cláusula limitativa de cobertura mostra-se abusiva na hipótese vertente, devendo ser interpretada de modo mais favorável ao consumidor.

Ademais, a operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para combater a doença.

Ora, se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a determinados eventos em razão de previsão contratual, como ocorre no caso em comento, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico assistente como imprescindíveis para o êxito do tratamento.

De mais a mais, da própria contestação da parte ré, vê-se que a única restrição apresentada pela ANS seria pela cobertura de hidroterapia, equoterapia, pilates, reeducação postural global (RPG) e Psicopedagogia.

Nenhuma dessas terapias está descrita no laudo médico, de modo que se deve concluir pela recusa abusiva da parte ré.

Portanto, reconhecido o dever de ofertar o tratamento indicado, não se revela lícita sua limitação, eis que apenas os profissionais médicos e equipe técnica que assistem o paciente podem atestar a quantidade necessária de sessões para um resultado positivo, não sendo correto à demandada negar cobertura ao procedimento indicado pelo médico.

Dessa forma, considerando a recusa abusiva, cabe ao plano de saúde contratado pelo demandante disponibilizar ou custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos por seu médico assistente, independentemente de constarem no rol de procedimentos médicos da ANS, ressaltando que os tratamentos deverão ser realizados, preferencialmente, em rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, em clínica a ser indicada pela parte autora.

Destaca-se que será devido o reembolso integral na hipótese de inexistência de clínica credenciada apta ao tratamento.

Apesar de a parte ré ter defendido a regularidade das clinicas credenciadas, deixou de especificar a sua proximidade da residência da parte autora, não podendo se valer da Resolução da ANS diante de uma capital, cuja distancia para o tratamento poder causar maior prejuízo ao paciente que o tratamento em si.

Dessa forma, constatada a recusa injustificada da parte ré, mostra-se devida a intervenção judicial para a realização do tratamento médico pleiteado, devendo ser confirmada a decisão de id. 38963342.

Quanto à pretensão reparatória por dano moral, como se sabe, o dano moral - entendido como a lesão a um interesse jurídico atinente à personalidade humana - decorre da violação de direitos de caráter extrapatrimonial da autora, ainda que oriundo de um inadimplemento contratual.

Nessa linha, em virtude de falha do réu que promoveu uma recusa abusiva é conduta apta a ensejar a reparação por dano moral, nos termos da súmula n. 339 deste TJRJ ("A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.").

Logo, a conduta da parte da ré gerou dano moral in re ipsa, isto é, deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo.

Determinado o an debeatur, passa-se a valorar o quantum debeaturem desfavor das vítimas-autoras.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça acolhe o chamado método bifásico para o adequado arbitramento do dano moral.

Busca-se maior nível de isonomia ao jurisdicionado diante de casos que sejam semelhantes.

Em um primeiro momento, deve-se comparar a situação de lesão a interesse jurídico extrapatrimonial a outros equivalentes e chegar num valor que tenha sido adotado em situações análogas.

Após, devem ser analisadas as questões específicas do caso concreto como a reprovabilidade da conduta do ofensor, assim como a sua capacidade econômica e a intensidade do sofrimento do ofendido ou, em outras palavras, a extensão do dano (art. 944, caput, do Código Civil).

Nesse contexto, em uma primeira fase, constata-se que precedentes deste Tribunal de Justiça em casos semelhantes costuma fixar dano moral em torno de R$ 10.000,00 para o autor, confira-se: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA TRATAR DE PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

INCONFORMISMO MANIFESTADO PELA PARTE AUTORA. 1-Preliminarmente, declaro preclusa a sentença, no que reconheceu a relação de consumo existente entre as partes, bem como o defeito na prestação do serviço, com a determinação de reembolso dos valores adimplidos pelo autor, por ausência de inconformismo demonstrado pela parte sucumbente nestas questões; 2- Danos morais configurados.

Considerando que a recusa indevida de fornecimento de órtese restou incontroversa, deve-se reconhecer que, da referida conduta, exsurgem danos morais in re ipsa, considerando a presumida lesão a direito da personalidade sofrida pelo paciente que aguarda pelo tratamento de sua moléstia e é surpreendido pela negativa de custeio pelo Plano de Saúde por ele contratado.

Inteligência do verbete sumular 339-TJRJ;3-Quantum compensatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), proporcional à hipótese ora discutida, em uma análise segundo o método bifásico de arbitramento.

Precedentes; 4- Sentença reformada em parte.

Recurso parcialmente provido, em julgamento monocrático autorizado pelo art. 932, V, a, do CPC/15. (0009039-73.2016.8.19.0028 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO - Julgamento: 29/07/2021 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)” “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE ÓRTESE (CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL SUBCUTÂNEO).

AUTORA PORTADORA DE CARDIOPATIA GRAVE.

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO COMPULSÓRIA DE CUSTEIO DO EQUIPAMENTO SOLICITADO E DE REPARAÇÃO PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

INCONFORMISMO MANIFESTADO PELA PARTE AUTORA. 1- Preliminarmente, declaro preclusa a sentença, no que reconheceu a relação de consumo existente entre as partes, bem como o dever de a ré fornecer o implante requerido, bem como os demais insumos necessários à sua implantação, por ausência de inconformismo demonstrado pela parte sucumbente nestas questões; 2- Danos morais configurados.

Considerando que a recusa indevida de fornecimento de órtese restou incontroversa, deve-se reconhecer que, da referida conduta, exsurgem danos morais in re ipsa, considerando a presumida lesão a direito da personalidade sofrida pelo paciente que aguarda pelo tratamento de sua moléstia e é surpreendido pela negativa de custeio pelo Plano de Saúde por ele contratado.

Inteligência do verbete sumular 339-TJRJ; 3- Quantum compensatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), proporcional à hipótese ora discutida, em uma análise segundo o método bifásico de arbitramento.

Precedentes; 4- Sentença reformada em parte.

Recurso parcialmente provido, em julgamento monocrático autorizado pelo art. 932, V, a, do CPC/15. (0179626-44.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO - Julgamento: 26/05/2021 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)” Na segunda fase da quantificação, a hipótese dos autos não difere de outros casos já julgados por este Tribunal de Justiça, de maneira que não se justifica a fixação do valor da indenização acima ou abaixo da média.

Assim, o valor da indenização por danos morais na presente hipótese deverá ser mantido em R$10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC para: (a) confirmar a tutela provisória deferida em id. 38963342; (b) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 ao autor a título de reparação por dano moral, corrigidos monetariamente pelos índices gerais adotados pela Corregedoria de Justiça desde a data do arbitramento e juros de mora pela SELIC, deduzido o índice de correção, desde a citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e demais despesas processais, bem como em honorários sucumbenciais que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Transitada em julgado, aguarde-se 30 dias para eventual execução.

Após, nada requerido, dê-se baixa e arquive-se.

Publique-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 26 de maio de 2025.

JOSE FRANCISCO BUSCACIO MARON Juiz Grupo de Sentença
29/05/2025 19:53

Juntada de Petição de ciência
29/05/2025 14:22

Expedição de Outros documentos.
29/05/2025 14:22

Expedição de Outros documentos.
29/05/2025 14:22

Expedição de Outros documentos.
26/05/2025 12:34

Recebidos os autos
26/05/2025 12:34

Julgado procedente o pedido
30/04/2025 09:49

Conclusos ao Juiz
08/04/2025 18:59

Juntada de Petição de petição
03/04/2025 17:11

Remetidos os Autos (outros motivos) para Grupo de Sentença
27/03/2025 00:13

Publicado Intimação em 27/03/2025.
27/03/2025 00:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2025
25/03/2025 17:40

Expedição de Outros documentos.
25/03/2025 17:40

Proferido despacho de mero expediente
24/03/2025 08:21

Conclusos para despacho
24/03/2025 08:20

Ato ordinatório praticado
07/10/2024 12:41

Juntada de Petição de petição
25/09/2024 15:02

Juntada de Petição de petição
25/09/2024 15:01

Juntada de Petição de petição
24/09/2024 09:11

Expedição de Outros documentos.
23/09/2024 17:53

Juntada de Petição de habilitação nos autos
15/07/2024 22:08

Juntada de Petição de petição
09/07/2024 00:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/07/2024
09/07/2024 00:34

Publicado Intimação em 09/07/2024.
09/07/2024 00:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/07/2024
05/07/2024 18:03

Expedição de Outros documentos.
05/07/2024 18:03

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
14/06/2024 16:09

Conclusos ao Juiz
11/04/2024 17:34

Juntada de Petição de petição
10/04/2024 15:51

Expedição de Outros documentos.
08/02/2024 19:45

Juntada de Petição de petição
29/01/2024 15:11

Juntada de Petição de petição
25/01/2024 00:13

Publicado Intimação em 25/01/2024.
25/01/2024 00:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/01/2024
24/01/2024 14:11

Expedição de Outros documentos.
24/01/2024 14:11

Proferido despacho de mero expediente
15/12/2023 14:53

Conclusos ao Juiz
07/11/2023 20:39

Juntada de Petição de petição
16/10/2023 16:26

Ato ordinatório praticado
17/09/2023 00:10

Decorrido prazo de MARCO ANDRE HONDA FLORES em 15/09/2023 23:59.
05/09/2023 09:54

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 09:52

Expedição de Certidão.
05/09/2023 09:37

Expedição de Certidão.
31/05/2023 21:36

Juntada de Petição de petição
12/05/2023 16:21

Juntada de Petição de petição
10/05/2023 11:12

Ato ordinatório praticado
28/04/2023 00:22

Decorrido prazo de RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO em 27/04/2023 23:59.
20/04/2023 00:50

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 19/04/2023 23:59.
17/04/2023 08:59

Juntada de Petição de petição
12/04/2023 18:36

Juntada de Petição de diligência
12/04/2023 14:57

Juntada de Petição de petição
11/04/2023 17:59

Expedição de Mandado.
11/04/2023 17:53

Expedição de Outros documentos.
11/04/2023 09:47

Concedida a Antecipação de tutela
10/04/2023 13:32

Conclusos ao Juiz
31/01/2023 00:36

Decorrido prazo de RODOLPHO MARINHO DE SOUZA FIGUEIREDO em 30/01/2023 23:59.
26/01/2023 18:51

Juntada de Petição de petição
10/01/2023 18:45

Juntada de Petição de petição
19/12/2022 10:19

Juntada de Petição de petição
13/12/2022 14:42

Juntada de Petição de diligência
12/12/2022 19:35

Juntada de Petição de petição
12/12/2022 19:35

Juntada de Petição de petição
12/12/2022 15:16

Expedição de Mandado.
12/12/2022 15:12

Expedição de Outros documentos.
12/12/2022 13:33

Concedida a Antecipação de tutela
17/11/2022 10:38

Conclusos ao Juiz
17/11/2022 10:38

Expedição de Certidão.
09/09/2022 15:06

Juntada de Petição de petição
09/09/2022 10:51

Expedição de Outros documentos.
01/09/2022 17:37

Proferido despacho de mero expediente
29/08/2022 17:57

Conclusos ao Juiz
29/08/2022 17:56

Expedição de Certidão.
29/08/2022 14:06

Distribuído por sorteio
29/08/2022 14:05

Juntada de Petição de petição inicial

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
29/08/2022

Ultima Atualização
08/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Despacho • Arquivo

Petição • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros Anexos • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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