TJRJ - 0810946-83.2025.8.19.0206

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz Rua Olavo Bilac, Santa Cruz, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23570-220 DECISÃO Processo: 0810946-83.2025.8.19.0206 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RESPONSÁVEL: LAYS TORRE DE ALMEIDA RÉU: KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA 1.

Tendo em vista a documentação apresentada, defiro o pedido de gratuidade de justiça ao autor; 2.

Trata-se de pedido de tutela de urgência nos termos do Art.300 e ss. do CPC, sendo decisão liminar em juízo de probabilidade, de natureza provisória, restando limitada à conjuntura fático-probatória apresentada na peça inicial.

Decido.

Os fatos narrados na inicial apresentam os pressupostos necessários à concessão da tutela de urgência pretendida.

No caso, requer a parte autora a tutela provisória de urgência para que a seguradora de saúde ré seja compelida a prestar os tratamentos dos quais necessita, autorizando e custeando todas as despesas correlatas.

Aduz o autor que é segurado da ré e que, enquanto portador de Transtorno do Espectro Autista, a médica que lhe assiste recomendou o tratamento consistente no LAUDO NEUROLÓGICO ID. 141925250: 1) Psicologia com ABA (20 a 40 horas por semana); 2) Fonoaudiologia (2 a 4 horas por semana); 3) Terapia ocupacional (2 a 4 horas por semana); 4) Psicomotricidade (1 a 2 horas por semana); 5) Musicoterapia (1 a 2 horas por semana); 6) Psicopedagogia (2 a 4 horas por semana); 7) Hidroterapia (1 a 4 horas por semana); 8) Equoterapia (1 a 2 horas por semana); 9) Terapia alimentar (1 a 2 horas por semana).

A respeito da matéria, cumpre esclarecer que a Resolução Normativa da ANS 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa - RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, determinando que a operadora de saúde deva oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, conforme dispõe o artigo 6º, §1º, I e §4º da RN 465/2021: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)” Dessa forma, desde 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, ambos sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, estabeleceu a tese da taxatividade do rol da ANS em regra, mitigada, no entanto, ficou estabelecido que, há situações excepcionais que justificam que os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de intervenções com recomendação médica, sem que exista substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Outrossim, posteriormente, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, conforme dispõe o Artigo 10.

Ainda que se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Neste sentido, aliás, o verbete da Súmula nº 340 deste Tribunal, senão vejamos: Nº. 340 TJRJ "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Nesse passo, tem-se a orientação jurisprudencial em destaque no Informativo do Superior Tribunal de Justiça nº 764, de 28 de fevereiro de 2023, e que em recente julgamento (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento no sentido de ser devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA)".

Em relação à psicomotricidade, recentemente, a Terceira Turma do superior Tribunal de Justiça, em julgamento do REsp n. 2.164.506, de Relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, publicado no DJe de 29/08/2024, consolidou o entendimento de que "as sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização.

O fornecimento de terapia alimentar, essencial para promover a qualidade de vida e garantir o desenvolvimento saudável da criança, mormente em situações de dificuldades relacionadas à alimentação, é amparado pela Lei 12.764/12, que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – TEA, uma vez que garante o direito ao atendimento multiprofissional, incluindo a nutrição adequada e o acompanhamento nutricional, como previsto no artigo 3º, III.

Ademais, não há evidência que a eficácia do referido tratamento multidisciplinar tenha sido contestada por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que estabelece um rol básico de procedimentos, o qual não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente, especialmente à luz dos parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei 9.656/983, que permitem a ampliação das coberturas contratuais além do rol da ANS sempre que o tratamento for necessário à saúde do paciente.

No entanto, a formulação de diversos questionamentos levou a ANS a emitir o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, para esclarecer que os procedimentos de equoterapia, hidroterapia, terapias com empregos de vestes especiais (suits), pilates, RPG e acompanhante terapêutico, porque inviáveis ao manejo de forma ambulatorial, não têm cobertura obrigatória.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente está regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Nessa esteira, informamos que com a publicação da RN n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021, para incluir o § 4º no seu art. 6º, estabelecendo que nos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, e diante dos vários questionamentos recebidos por esta Agência Reguladora, faz-se necessário esclarecer que: a) EQUOTERAPIA: Segundo as definições do National Library of Medicine - National Institutes of Health (NIH)/ Descritores em Ciências da Saúde – DeCS/Bireme/OPAS/OMS (disponível em (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/e https://decs.bvsalud.org/), a equoterapia refere-se a: (i) Terapia assistida por animais, também denominada terapia assistida por animais de estimação, terapia facilitada por animais, dentre outros termos, é o uso de animais vivos como meio terapêutico; e (ii) Terapia assistida por cavalos, também denominada terapia recreativa por equitação, terapia do andar a cavalo, dentre outros termos, é um tipo de terapia assistida por animais, que consiste em uma terapia assistida pelo uso de um cavalo e/ou seus movimentos, que inclui a psicoterapia assistida por cavalos, a equitação e a equoterapia (hipoterapia).

Nesse sentido, esclarecemos que o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. b) HIDROTERAPIA Segundo as definições do National Library of Medicine - National Institutes of Health (NIH)/ Descritores em Ciências da Saúde – DeCS/Bireme/OPAS/OMS (disponível em (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/e https://decs.bvsalud.org/), https://decs.bvsalud.org/), a hidroterapia refere-se a: (i) Hidroterapia é a aplicação externa de água para fins terapêuticos, como banhos de hidromassagem ou shiatsu aquático (terapia watsu: fusão de shiatsu e de water); e (ii) Terapia aquática, também denominada terapia de exercício aquático, piscina terapêutica, terapia tai chi com água, é um tipo de hidroterapia, que consiste em uma fisioterapia administrada enquanto o corpo está imerso em um ambiente aquático. 2 Publicado em 19/08/2022 Nesse sentido, esclarecemos que o procedimento HIDROTERAPIA não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.

Em relação à indicação de psicologia, considerando que a terapia de psicologia ABA em ambiente natural (com o auxílio de assistente terapêutico) não possui cobertura obrigatória conforme disposto no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, sendo certo que a Lei nº 9.656/1998 não prevê a obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei, no qual não se enquadra o presente caso.

A supervisão das atividades pedagógicas e recreativas, bem como das atividades extraclasse, no ambiente natural, ou residencial, não se acha incluída no objeto do contrato firmado com a operadora de saúde, razão pela qual se impõe o indeferimento liminar da realização desta em ambiente natural (casa/escola) do paciente.

Tendo em vista que o laudo de ID 202712826 indica a carga horária de 10 horas semanais em ambiente casa/clínica, impõe-se o deferimento parcial da liminar, desde que a carga horária indicada seja realizada em clínica especializada.

Considerando que o autor comprova adequadamente sua condição de segurado adimplente e a existência de prescrição médica para a realização dos tratamentos requeridos pela médica que lhe assiste.

Evidenciada, portanto, a plausibilidade do direito invocado.

Ademais, em se tratando de assistência médica fundamental à manutenção da saúde e da própria vida do requerente, não há dúvida de que a demora injustificada da seguradora no exame do pleito de autorização pode gerar graves e irreversíveis consequências para a parte segurada, o que evidencia o periculum in mora.

Ressalto, que ainda que exista divergência sobre a melhor técnica para a saúde do autor, deve prevalecer a opinião médica do profissional de saúde que acompanha o desenvolvimento do autor, conforme entendimento deste Tribunal na edição da Súmula TJRJ Nº. 211 “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”.

Some-se a isso, o parecer favorável do Ministério Público em id.197355551, pelo qual opina “Igualmente, o periculum in mora encontra-se configurado, pois o quadro de saúde do autor exige continuidade dos tratamentos, conforme minuciosamente detalhado nos laudos id. 95385035, 195385036, 19538540 195385042, 195385049, 195385808 e 195385805. 2 / 3 Ante do exposto, promove o Ministério Público pelo DEFERIMENTO da tutela de urgência requerida".

Considerando ainda que aqueles que padecem de Transtorno do Espectro Autista devem manter rotinas claras e previsíveis, e sendo fartamente conhecido que a demora na definição do tratamento impingir-lhe-á risco irreversível à saúde da infante.

Pelos fundamentos supra , presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO, EM PARTE, A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA e DETERMINO que a ré autorize e custeie, próximo a residência do autor, as seguintes terapias: 1) Psicologia com ABA (10 horas por semana, DESDE QUE REALIZADA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA); 2) Fonoaudiologia (2 a 4 horas por semana); 3) Terapia ocupacional (2 a 4 horas por semana); 4) Psicomotricidade (1 a 2 horas por semana); 5) Musicoterapia (1 a 2 horas por semana); 6) Psicopedagogia (2 a 4 horas por semana); 7) Terapia alimentar (1 a 2 horas por semana); requeridas indicadas LAUDO NEUROLÓGICO ID. 195385042 e necessárias ao tratamento de transtorno, no prazo de 72 horas, a contar da intimação da presente, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada ao patamar de R$ 3.000,00, que se considera tempo razoável e suficiente para que eventual descumprimento seja comunicado a este juízo em busca da adoção de outra medida coercitiva tendente a garantir o cumprimento específico da obrigação de fazer, sem prejuízo das demais medidas cabíveis.

Intime-se pessoalmente a parte ré para cumprimento desta decisão. 3.

Deixo de designar a audiência de que trata o artigo 334 do CPC em razão da baixa efetividade da medida, ressaltando que, havendo interesse, as partes poderão requerer a designação de audiência de conciliação a qualquer momento. 4.

Cite-se e intime-se a parte ré para apresentar contestação no prazo legal e cumprir a tutela de urgência deferida. 5.

Tendo em vista a dificuldade de a citação ocorrer em tempo hábil para a realização de audiência conciliatória prévia, cite-se o réu para apresentar defesa no prazo de 15 dias.

Consigne que a ausência de contestação implicará revelia e poderá ser presumida a veracidade da matéria fática apresentada pelo autor na petição inicial. 6.

De acordo com a Resolução nº 385/2021 do CNJ, em seu artigo 2º, a escolha do “Núcleo de Justiça 4.0” pela parte autora é facultativa e deverá ser exercida no momento da distribuição da ação.

Nesse passo, o cotejo da inicial permite verificar que não houve a manifestação expressamente o seu desinteresse pela tramitação do feito pelo Núcleo de Justiça 4.0 .

O 6º Núcleo de Saúde Privada foi criado pelo Ato Normativo TJRJ 05/2022 com natureza de unidade judiciária auxiliar às Varas com competência "cível", possuindo competência para processar e julgar ações judiciais em matéria de direito da saúde privada.

Assim, segundo o ato normativo citado, o 6º Núcleo de Justiça 4.0 foi criado para tratar de questão especializada em razão da complexidade da matéria (Saúde Privada), inserindo-se, portanto, nas regras especiais estabelecidas pelo art. 5º da Resolução 06/2024, dentre elas a dispensa de expresso requerimento da parte para a remessa dos respectivos autos ao Núcleo.

Nos termos do art. 5º do Ato Normativo 05/2022, o 6º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada tem jurisdição sobre todo o território do Estado do Rio de Janeiro.

O referido ato de criação não estabeleceu limites para a remessa dos processos ao núcleo em questão.

Além disso, eventual oposição, apresentada pelo réu, na forma do Art.340, CPC, deverá ser fundamentada e será apreciada pelo Juízo do respectivo núcleo, conforme estabelecido pelo art. 2°, parágrafo único, da Resolução 398, do CNJ c/c art. 5, I, §2º e §3º, da Resolução 6/2024, do TJRJ.

Considerando que já houve despacho liminar positivo, não há pedido de tutela ou liminar pendente de apreciação, após a expedição do(s) mandado(s) de citação do(s) réu(s): REMETAM-SE OS AUTOS àquele juízo auxiliar (6º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada), observando-se a desnecessidade de ofício ao Distribuidor.

RIO DE JANEIRO, 26 de junho de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Santa Cruz 3ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz Rua Olavo Bilac, Santa Cruz, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23570-220 DESPACHO Processo: 0810946-83.2025.8.19.0206 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CRIANÇA: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RESPONSÁVEL: LAYS TORRE DE ALMEIDA RÉU: KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA 1.

Ao MP. 2.

Considerando que o laudo de ID 195385042 indica, para a terapia ABA, a carga horária de até 40 horas semanais, a qual, considerando os dias de semana, totalizaria 8 horas diárias, intime-se a parte autora para apresentar laudo detalhado especificando: se há carga horária ser realizada em ambiente natural e, em caso positivo, para que especifique a quantidade de horas a serem realizadas em clínica especializada e em ambiente natural.

RIO DE JANEIRO, 27 de maio de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular