TJRJ - 0025691-40.2025.8.19.0000

*** SECRETARIA DA 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - AGRAVO DE INSTRUMENTO - CÍVEL 0025691-40.2025.8.19.0000 Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer / Liquidação / Cumprimento / Execução / DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO Origem: CAPITAL 50 VARA CIVEL Ação: 0827628-49.2025.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00266486 AGTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DR(a).

FERNANDO MACHADO BIANCHI OAB/SP-177046 AGDO: MARCIO KLEBER CAMPELO GARCIA ADVOGADO: MICHELLE CAMPELO GARCIA OAB/RJ-198097 Relator: DES.

FERNANDA XAVIER DE BRITO DECISÃO: Agravo de Instrumento nº 0025691-40.2025.8.19.0000 Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravado: Marcio Kleber Campelo Garcia Relatora: Desembargadora FERNANDA XAVIER DECISÃO MONOCRÁTICA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS.

LAUDO MÉDICO.

PREVALÊNCIA.

INEXIGIBILIDADE DE PERÍCIA NESTA FASE PROCESSUAL.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

EXCEÇÃO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

Caso em Exame: 1.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada, determinando que a ré autorize, de forma imediata, o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do autor, com a liberação dos materiais necessários, sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão: 2.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise do preenchimento dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC.

III.

Razões de Decidir: 3.

O quadro clínico do agravado, aliado à indicação expressa do médico assistente quanto à necessidade de procedimento cirúrgico e ao risco de agravamento do estado de saúde, demonstra a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, razão pela qual se justifica a concessão da tutela de urgência. 4.

Cláusulas contratuais limitativas ou a ausência do procedimento no rol da ANS não podem obstaculizar o custeio do tratamento indispensável à preservação da saúde do paciente. 5.

Em havendo divergência entre a prescrição do médico assistente e parecer da junta médica, deve prevalecer aquela firmada pelo profissional responsável pelo acompanhamento direto do paciente, por refletir com maior precisão a real necessidade clínica apresentada. 6.

Considerando a autoridade do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, a perícia técnica é desnecessária neste momento, sendo suficiente a indicação médica para justificar o tratamento. 7.

O rol da ANS possui natureza taxativa, contudo admite exceções conforme previstas na legislação vigente e na jurisprudência consolidada. 8.

Decisão atacada que não se configura teratológica, merecendo ser mantida.

IV.

Dispositivo: 6.

Recurso não provido.

Dispositivo relevante citado: artigo 300 do CPC; artigo 10, §12 e §13 da Lei nº 9.656/98; artigo 2º da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.318/2022 e Súmulas 59, 210, 211 e 340, do TJ-RJ; e Súmula 608, do STJ.

Jurisprudências relevantes citadas: AI 0098886-92.2024.8.19.0000 - Des(a).

Maria Regina Fonseca Nova Alves - Julgamento: 25/03/2025 - Décima Oitava Câmara De Direito Privado; AI 0020980-89.2025.8.19.0000 - Des(a).

Cristina Tereza Gaulia - Julgamento: 03/06/2025 - Quarta Câmara De Direito Privado; e EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, Julgado Em 8/6/2022, DJe De 3/8/2022.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do Juízo da 50 ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da ação de obrigação de fornecimento de serviço de saúde c/c compensação por danos morais (processo nº 0827628-49.2025.8.19.0001 - PJe), DEFERIU o pedido de tutela antecipada (índice 178120086 - dos autos originários), nos seguintes termos: "2 - Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória, com pedido de gratuidade de Justiça e tutela de urgência, proposta por MARCIO KLEBER CAMPELO GARCIA em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

O Autor alega que em exame de ressonância magnética da coluna lombar realizado em atendimento de emergência no Hospital Santa Helena em Cabo Frio no dia 22/10/2024, após queixas de muita dor na coluna e quase sem conseguir andar, o Autor foi diagnosticado com HÉRNIA DISCAL L4-L5 + DEGENERAÇÃO DISCAL L2-L3; L5-S1 + ARTROSE + LOMABALGIA IRRADIADA MMII ( CID M51 + M54.3).

Ainda internado o médico que estava tratando do autor fez um requerimento para realizar um procedimento que retiraria as dores dele, e o procedimento foi negado.

Houve o encaminhamento do Autor para um médico especialista em coluna / neurocirurgião, o que foi feito, sendo certo que, após outros exames o Dr.

Abel Ferreira Carneiro (CRM nº 52.75302-5), Clínico e Cirurgião Especialista em Coluna fez a indicação de cirurgia, devido a gravidade de sua situação, conforme Laudo e Pedido Médico - Id 176933066, 176933079 e 176933093.

Entretanto, o plano de saúde Réu não autorizou TODOS OS PROCEDIMENTOS/ MATERIAIS solicitados pelo Médico Assistente, Dr Abel, conforme se c9omprova dos documentos - Ids 176933073, 176933074 e 176933077.

A jurisprudência firmou-se no sentido de que a operadora não pode negar os meios/materiais adequados ao melhor tratamento das doenças que são cobertas pelo plano de saúde, até porque, o rol de procedimentos e medicamentos da ANS é uma listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não se tratando de rol taxativo.

Até porque é evidente que CABE AO MÉDICO A ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO A SEU PACIENTE.

SENDO ESTA, INCLUSIVE, A ORIENTAÇÃO CONSOLIDADA ENUNCIADO Nº 211, que assim dispõe: "Enunciado 211.

Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

Assim, requer a tutela de urgência para determinar que a Ré proceda a IMEDIATA autorização para realização do procedimento requerido pelo e com o médico assistente ( anexo), bem como a liberação de todo material necessário solicitado pelo médico assistente, conforme discriminado no laudo expedido que deve instruir o mandado, no hospital recomendado, bem como todos os materiais que se fizerem necessários à realização da cirurgia e ao pleno restabelecimento do Autor, sob pena de multa diária a ser imposta por este Juízo É o breve relatório.

Conforme a documentação constante nos autos, o autor é titular do plano de saúde administrado pela ré.

O laudo/pedido médico contendo a indicação de tratamento se encontra em índex 176933066, 176933079 e 176933093.

A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do réu, na medida em que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, de forma que a negativa de tratamento sob este argumento não pode ser acolhida.

Isso porque o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS se caracteriza como uma referência básica e, por isso, não é taxativo, conforme determinação da recente da Lei 14.454/2022.

Assim, a tutela de urgência deve ser deferida diante da relevância do direito alegado, bem assim do risco de dano irreparável ou de difícil reparação, caso o autor não receba o tratamento necessário ao seu delicado estado de saúde.

O perigo de dano irreparável está presente, na medida em que resta comprovado o estado de saúde do autor, segundo atestou o médico assistente.

Por sua vez, o autor contratou legitimamente os serviços da ré, a qual se recusa a cumprir suas contraprestações em momento de extrema necessidade, impondo-lhe risco a sua integridade física e à própria vida.

A Lei nº 8.078/90 protege o consumidor e em vários artigos veda a prática de condutas que coloquem o consumidor em desvantagem na relação de consumo.

Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados: 0811711-40.2023.8.19.0007 - APELAÇÃO Des(a).

MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento: 13/02/2025 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA INJUSTIFICADA.

CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAL.

ILICITUDE DEMONSTRADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM REDUZIDO.

PARCIAL PROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas pela rés (cooperativa central e regional), objetivando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Discussões que consistem em verificar a legitimidade da regional, a falha na prestação do serviço e a existência de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Autora que possui câncer de ovário estágio III, alegando demora injustificada de autorização para cirurgia de "linfadenectomia retroperitoneal - segmentectomia hepática - omemtectomia", em caráter de urgência. 4.

Juízo a quo que determinou que a segunda ré agende a internação da autora, a fim de que proceda à realização da cirurgia, condenando ambas as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 15.000,00. 5.

Ilegitimidade passiva que se afasta.

Teoria da Asserção.

Empresas que fazem parte do mesmo conglomerado econômico (Unimed Central e Unimed Volta Redonda) e, mesmo possuindo personalidades jurídicas distintas, respondem solidariamente pelos 0816652-17.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

JEAN ALBERT DE SOUZA SAADI - Julgamento: 21/01/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL) EMENTA.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DANO MORAL.

PROVIMENTO PARCIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação, objetivando reforma da sentença que condenou a ré a custear os procedimentos médicos indicados e materiais solicitados e pagar indenização de R$ 20.000,00 por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem obrigação de autorizar os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente e se a recusa gera dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Autora, criança de 11 anos de idade, portadora de colangite esclerosante primária, beneficiária de plano de saúde operado pela ré que necessitou ser submetida a cirurgia, sendo negado pela demandada o fornecimento do material necessário e essencial ao procedimento. 4.

Procedimentos indicados pelo médico assistente que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde do Anexo I da RN ANS n.º 465/2021, sendo indevida a recusa da ré em autorizar a cirurgia indicada com os insumos solicitados, o que acarreta flagrante frustração da expectativa da consumidora quanto à prestação do serviço de saúde contratado. 5.

Dano moral configurado.

Verba indenizatória que, no entanto, merece redução para R$ 10.000,00, quantia mais razoável e em consonância com os valores normalmente fixadas por este Tribunal de Justiça em hipóteses semelhantes.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de Julgamento: 1.

A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente enseja reparação a título de dano moral. 2.

A verba indenizatória do dano moral poderá ser modificada caso não atendidos os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.

Dispositivo relevante citado: CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada: Súmulas nº 211, 339, 340 e 343 do TJRJ; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n° 2.030.438/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/9/2022.

Ante o exposto, presentes os requisitos autorizadores, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para que o réu proceda a IMEDIATA autorização para realização do procedimento requerido pelo médico - Id 176933066, 176933079 e 176933093, em anexo, bem como a liberação de todo material necessário solicitado pelo médico assistente, conforme discriminado no laudo/pedido médico - Id 176933066, 176933079 e 176933093, que deverá instruir o mandado, a ser realizado no hospital recomendado, bem como todos os materiais que se fizerem necessários à realização da cirurgia e ao pleno restabelecimento do Autor, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada ao patamar máximo de R$60.000,00.

Cite-se e intime-se COM URGÊNCIA PELO OJA DE PLANTÃO, valendo esta decisão como mandado." Em suas razões recursais (fls. 02/33), a agravante alegou que a tutela de urgência foi concedida sem comprovação de urgência ou risco ao resultado útil do processo.

Afirmou que o relatório médico apresentado não indica situação emergencial e que o quadro clínico do agravado não configura urgência ou emergência segundo as definições legais (CFM e Lei 9.656/98), pois não haveria risco imediato de vida nem lesão irreparável.

Aduziu que a negativa de cobertura se deu com base em decisão técnica da junta médica, formada conforme a RN 424/2017 da ANS, e que o parecer do desempatador foi isento e contrário à realização do procedimento.

Sustentou que a decisão da junta médica deve prevalecer sobre a opinião do médico assistente e que seria necessária a produção de prova pericial antes da concessão da tutela.

Argumentou que o procedimento não consta do rol da ANS, o qual é taxativo, e que a operadora não está obrigada a custear tratamentos fora das coberturas previstas contratualmente.

Assim, requereu a concessão de efeito suspensivo, a fim de sustar os efeitos da decisão que deferiu a tutela antecipada.

No mérito, pleiteou a reforma da decisão, com a consequente revogação da liminar.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, consoante decisão de fls. 54/55 dos autos.

Instado a se manifestar, o agravado não apresentou contrarrazões, conforme certificado à fl. 58.

Foi proferida decisão declarando impedimento superveniente, conforme consta de fl. 60. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

Conheço do recurso, eis que preenchidos os seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Ausentes quaisquer preliminares, passo a análise do mérito recursal.

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse, de forma imediata, a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do autor, bem como a liberação de todos os materiais necessários, sob pena de multa diária.

A agravante sustentou, em síntese, a ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, alegando que o relatório médico não demonstrou a urgência necessária e que o procedimento indicado não consta no rol da ANS, tampouco no contrato.

Invocou, ainda, a legalidade da negativa com base na decisão da junta médica, a necessidade de produção de prova pericial, bem como a taxatividade do rol, conforme entendimento firmado pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Todavia, razão não assiste à agravante.

De início, cumpre ressaltar que a relação jurídica entre as partes se enquadra no conceito de relação de consumo, regulada pela Lei nº 8.078/90, norma de ordem pública que tem por objetivo a proteção e a defesa do consumidor, parte hipossuficiente e vulnerável na relação contratual.

Nessa perspectiva, destaca-se o verbete sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Súmula nº 608: Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Posto isto, passa-se à análise do preenchimento dos requisitos para concessão da tutela de urgência, que exige, nos termos do artigo 300 do CPC, a presença da probabilidade do direito, do perigo de dano ou do risco de inutilidade do provimento final, bem como a reversibilidade da medida, elementos estes demonstrados nos autos.

Na hipótese, verifica-se pelos documentos que instruem os autos originários que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com quadro clínico grave, caracterizado por hérnia discal em nível L4-L5, degeneração discal em múltiplos níveis (L2-L3 e L5-S1), artrose e lombalgia irradiada para os membros inferiores (índices 176933066, 176933079 e 176933085), sendo tal quadro compatível com dor intensa e limitação funcional significativa, circunstância que, por si só, evidencia a presença da urgência.

Ademais, o laudo médico é contundente ao indicar o risco de sequelas irreversíveis e prognóstico desfavorável caso o procedimento não seja realizado com a necessária brevidade, evidenciando o periculum in mora.

Confira-se: No que se refere ao fumus boni iuris, este Tribunal possui entendimento consolidado no sentido de que cláusulas limitativas constantes em contrato de plano de saúde não podem impedir o custeio dos meios e materiais indispensáveis à adequada execução do tratamento de doença coberta, conforme preconiza a Súmula nº 340 deste Tribunal de Justiça: "Súmula nº. 340: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Portanto, a ausência do procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável no contrato do plano de saúde não pode servir de óbice para que a operadora se exima do dever de custeio, sobretudo quando o referido procedimento é imprescindível ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente.

Este entendimento estende-se igualmente às hipóteses em que o procedimento indicado não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vejamos: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PRETENSÃO OBJETIVANDO A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, COM FUNDAMENTO EM SUA JUNTA MÉDICA.

PREVALÊNCIA DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA DEMANDANTE.

SÚMULA 211 DO TJRJ.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. - O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou em lista da ANS, quando há indicação médica fundamentada. - A probabilidade do direito da paciente decorre da comprovação da gravidade da sua condição de saúde (compressão medular cervical severa), bem como da necessidade e urgência do procedimento indicado pelo médico assistente. - O perigo de dano irreparável se evidencia pelo risco de agravamento da condição neurológica da paciente, podendo resultar em sequelas irreversíveis caso o procedimento seja postergado. - A negativa de cobertura se baseia em junta médica interna da operadora, que não realizou exame presencial da paciente, contrariando a Súmula 211 do TJRJ, que estabelece a prevalência da indicação do médico responsável pelo tratamento. - A multa diária fixada em R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00, observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade diante da urgência da situação.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (0098886-92.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES - Julgamento: 25/03/2025 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL))" No que concerne ao deferimento da tutela antecipada para autorização de internação, realização do procedimento cirúrgico ou efetivação do tratamento previsto no contrato, é pacífico o entendimento desta Corte de que basta a indicação médica, por escrito, que ateste a imprescindibilidade do procedimento, conforme estabelece a Súmula nº 210 deste Egrégio Tribunal: "Súmula n.º 210, do TJRJ: Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade".

Tal exigência restou plenamente atendida no caso em tela, pois o laudo médico elaborado pelo profissional que acompanha diretamente o agravado indica, expressamente, a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais correspondentes, em conformidade com os critérios da Diretriz de Utilização (DUT).

Ademais, insta salientar que a competência para especificar as características das órteses, próteses, materiais implantáveis e instrumentos necessários ao tratamento, em virtude do acompanhamento direto e contínuo do quadro clínico do paciente, é atribuída ao médico assistente, conforme dispõe o artigo 2º da Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.318/2022.

Nesse cenário, embora seja legítima a manifestação da junta médica eventualmente constituída pela operadora do plano, eventual divergência quanto à técnica a ser empregada ou aos materiais indicados deve ser solucionada em favor da prescrição do médico assistente.

Nesse sentido, posiciona-se a Súmula nº 211 deste Tribunal: "Súmula nº 211: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".

Sobre o tema, colaciona-se decisão deste Tribunal de Justiça: "AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO E AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela antecipada para realização de procedimento cirúrgico de denervação facetária lombar guiada por radiofrequência e discectomia percutânea em L4-L5 e L5-S1, prescrito em razão de espondiloartrose lombar, degeneração discal e radiculopatia crônica.

A decisão agravada foi posteriormente suspensa por força de tutela recursal, ensejando interposição de agravo interno pela operadora do plano de saúde.

Os recursos, tempestivos, foram analisados conjuntamente, diante da conexão entre os fundamentos e o mérito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado com base em parecer de junta médica da operadora de saúde, em confronto com o laudo do médico assistente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, conforme dispõe o art. 300 do CPC.

Ambos os requisitos estão presentes no caso concreto, diante da demonstração da dor incapacitante, da refratariedade ao tratamento conservador e da urgência médica comprovada por laudo detalhado do médico assistente. 4.

A jurisprudência do STJ, conforme Súmula 608, reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde, o que impõe a interpretação contratual mais favorável ao consumidor em situações de dúvida. 5.

Conforme a Súmula 211 do TJRJ, na hipótese de divergência entre o parecer da junta médica da operadora e a recomendação do médico assistente, prevalece a indicação deste último, que detém contato direto com o paciente e melhores condições para avaliar o tratamento necessário. 6.

A avaliação remota da junta médica não se sobrepõe ao acompanhamento presencial do profissional responsável pelo tratamento, especialmente em casos de dor severa e risco de agravamento do quadro clínico. 7.

Inexiste risco de irreversibilidade da medida, uma vez que, em caso de improcedência da demanda, a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores pagos, por meio das vias legais adequadas.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso de agravo de instrumento provido.

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A presença de laudo médico que ateste a urgência, a ineficácia de tratamentos anteriores e a necessidade do procedimento cirúrgico solicitado justifica a concessão de tutela de urgência em favor do consumidor. 2.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica da operadora de saúde não prevalece sobre a indicação fundamentada do médico assistente que acompanha presencialmente o paciente. 3. É admissível a concessão de tutela antecipada para realização de procedimento cirúrgico em caso de dor incapacitante e risco de agravamento do quadro clínico, sem risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300 e § 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRJ, Súmula 211; TJRJ, AI 0088050-31.2022.8.19.0000, Des.

Milton Fernandes de Souza, j. 07.03.2023; TJRJ, AI 0076588-43.2023.8.19.0000, Des.

Natacha Tostes, j. 09.11.2023. (0020980-89.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

CRISTINA TEREZA GAULIA - Julgamento: 03/06/2025 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL))" Diante disso, não se pode conferir caráter soberano à decisão da junta médica quando em confronto com a indicação expressa do médico assistente, razão pela qual não se justifica a negativa de cobertura fundamentada em parecer divergente.

Além disso, considerando a autoridade do profissional responsável pelo acompanhamento direto do paciente, revela-se desnecessária, neste momento processual, a realização de perícia técnica, sendo suficiente a indicação médica para respaldar a prescrição do tratamento.

Por fim, quanto à alegação de taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, destaca-se o recente entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, no qual se reconheceu que o referido rol possui, como regra, caráter taxativo, admitindo-se, contudo, sua flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos determinados requisitos, tais como: a existência de comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito, a recomendação por órgãos técnicos reconhecidos, nacionais ou internacionais ou a inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol.

Vejamos: "(...) Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)" Ressalte-se, ainda, que a Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, incorporou esse entendimento ao dispor, nos §§ 12 e 13 do artigo 10, que procedimentos fora do rol da ANS devem ser cobertos pelas operadoras sempre que houver comprovação científica de sua eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por órgão de avaliação tecnológica em saúde de renome internacional.

Dessa forma, comprovada a eficácia do procedimento indicado pelo médico assistente e diante do quadro grave do agravado, resta demonstrada a necessidade da cirurgia endoscópica, atendendo aos requisitos para flexibilização do rol da ANS e justificando sua autorização para proteção da saúde do paciente.

Assim, a decisão do Juízo de origem não se revela teratológica, ilegal ou contrária à prova dos autos, estando em consonância com a orientação da Súmula 59 deste Egrégio Tribunal.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo, na íntegra, a decisão agravada.

Oficie-se o juízo de origem, informando-lhe sobre o teor desta decisão.

Rio de Janeiro, na data da assinatura eletrônica.

Desembargadora FERNANDA XAVIER Relatora Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Terceira Câmara de Direito Privado AI nº 0025691-40.2025.8.19.0000 (A)

*** 1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL *** ------------------------- ATA DE DISTRIBUIÇÃO ------------------------- Rua Dom Manuel, 37 - 5o. andar - Sala 501A Lâmina III HORÁRIOS DE DISTRIBUIÇÃO: Às 11 horas, 13 horas, 15 horas e 16 horas e 30 minutos são distribuídos: Feitos livres não urgentes, seguidos dos feitos preventos não urgentes, dos agravos de instrumento e demais feitos urgentes.

TERMO DA 93ªa.

AUDIENCIA PUBLICA DE DISTRIBUICAO DE PROCESSOS, REALIZADA EM 06/06/2025.

SOB A PRESIDENCIA DO DES.

SUELY LOPES MAGALHAES E TENDO COMO DIRETOR(A) DA DIVISÃO DE DISTRIBUIÇÃO FABIANO ALEIXO VIEIRA, FORAM DISTRIBUIDOS, MEDIANTE SORTEIO, OS SEGUINTES FEITOS: AGRAVO DE INSTRUMENTO - CÍVEL 0025691-40.2025.8.19.0000 Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer / Liquidação / Cumprimento / Execução / DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO Origem: CAPITAL 50 VARA CIVEL Ação: 0827628-49.2025.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00266486 AGTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DR(a).

FERNANDO MACHADO BIANCHI OAB/SP-177046 AGDO: MARCIO KLEBER CAMPELO GARCIA ADVOGADO: MICHELLE CAMPELO GARCIA OAB/RJ-198097 Relator: DES.

FERNANDA XAVIER DE BRITO