TJRJ - 0901215-41.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 30ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0901215-41.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MONIZA CAVALCANTI SILVA RÉU: PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A MONIZA CAVALCANTI SILVA ajuizou a presente ação, que se processa pelo procedimento comum, em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A., alegando, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde da ré e foi diagnosticada com carcinoma adenoide cístico.

Após a progressão da doença com tratamentos anteriores, seu médico prescreveu o uso do quimioterápico oral Axitinibe (Inlyta®).

Contudo, a ré negou a cobertura em 02/08/2024, sob o argumento de que o procedimento não atende à diretriz de utilização (DUT) do rol da ANS.

Por tais motivos, requer a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida a custear o tratamento com o antineoplásico Axitinibe (Inlyta®), nos termos do laudo médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.

No mérito, pretende a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A inicial foi instruída com os documentos de index 135189243 e seguintes.

A decisão de index 135244652 deferiu em parte a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré forneça, no prazo de 48 horas, o medicamento quimioterápico Axitinibe 5 mg, nos termos descritos no relatório médico.

Contestação no index 140025254, alegando que a negativa de cobertura foi legítima, pois o tratamento com o medicamento Axitinibe (Inlyta®) para a patologia da autora (carcinoma adenoide cístico) não atende aos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) 64 do Rol de Procedimentos da ANS, que prevê seu uso apenas para carcinoma de células renais.

Sustenta que o contrato de seguro possui cláusulas que excluem expressamente tratamentos experimentais e não previstos no rol da ANS, em conformidade com o artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

Afirma que a recusa se baseou no cumprimento das normas regulatórias e contratuais, não havendo ato ilícito ou dano moral a ser indenizado, tratando-se de mero aborrecimento por inadimplemento contratual.

Pleiteia a produção de prova documental suplementar.

Instruíram a contestação os documentos de index 140025258 e 140025259.

A parte ré noticiou a interposição de agravo de instrumento no index 140031160.

Réplica no index 199192590, tendo a autora requerido o julgamento antecipado do feito. É o relatório.

Decido. É cabível o imediato julgamento da lide, de acordo com a norma do inciso I, do art. 355, do CPC, pois, em se tratando de fato e de direito a matéria controvertida, não há necessidade da produção de provas complementares.

Cuida-se de ação por meio da qual a autora se insurge contra a conduta da operadora ré, que negou administrativamente o seu tratamento com o antineolásico Axitinibe.

Não há razão para a negativa da ré no fornecimento do medicamento Axitinibe (Inlyta®).

A relação contratual existente entre as partes, a doença de que sofre e o tratamento de que necessita a autora, além da prescrição do seu médico assistente estão demonstrados pelos documentos que acompanham a inicial.

Por sua vez, o medicamento Axitinibe (Inlyta®) integra o tratamento quimioterápico do qual a autora necessita e é indispensável para o controle da progressão da doença e melhoria do seu estado de saúde, como se infere do relatório médico que fundamentou a prescrição (id. 135190895).

O carcinoma adenoide cístico de que padece a autora é uma forma rara de tumor maligno bastante agressivo, de comportamento imprevisível e prognóstico reservado, que frequentemente apresenta resistência aos tratamentos convencionais, demandando abordagens terapêuticas personalizadas e inovadoras.

A Lei 9.656/98, por sua vez, dispõe ser obrigatória a cobertura da quimioterapia aos contratos que regula, nos termos do seu art. 12, II, "g".

Assim sendo, estando a ré obrigada a custear o tratamento de quimioterapia e inserindo-se o uso da droga referida na inicial no tratamento quimioterápico antineoplásico, a recusa da ré em autorizar tratamento ou em efetuar o pagamento das despesas relativas ao uso desse medicamento afronta o estabelecido no contrato.

Registre-se que, ainda que se pudesse extrair alguma vedação a esse tipo de cobertura no contrato, eventual cláusula que o fizesse seria nula de pleno direito, já que constituiria cláusula abusiva, portanto, nula, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, pois colocaria a autora em desvantagem exagerada perante o fornecedor do serviço.

A ré ponderou na sua resposta que o tratamento que é perseguido pela autora da ação não estaria abrangido pela cobertura contratual, porquanto se trata da modalidade off-label, ou seja, o medicamento estaria sendo utilizado para finalidade diferente daquela indicada na bula, uma vez que o Axitinibe possui indicação apenas para carcinoma de células renais, conforme DUT 64 do rol da ANS.

De fato, ao verificar o registro do medicamento na ANVISA, verifica-se que o Axitinibe (Inlyta®) possui indicação específica para carcinoma de células renais avançado, não constando nas diretrizes de utilização da ANS indicação para carcinoma adenoide cístico, caracterizando-se, portanto, o tratamento como off-label, conforme alegado pela ré na sua contestação.

Seja como for, não se sustenta a alegação de que a droga não pode ser aplicada no tratamento da autora, pois, antes de tudo, é soberano o julgamento do seu médico assistente, que é quem, sob a responsabilidade profissional de providenciar alívio ou controle da doença, cabe escolher o tratamento mais adequado ao seu paciente.

As particularidades da doença oncológica e a própria complexidade dos mecanismos de ação dos antineoplásicos, sobretudo considerada a complexidade e gravidade do mal de que padece a autora da ação e uma vez que já demonstrada a progressão da doença com tratamentos anteriores, demandam interpretação pelo profissional habilitado, que não se restringe a um simples exercício de adequação formal da doença diagnosticada àquela indicada na bula ou nas diretrizes regulamentares. É imperioso destacar que o uso off-label de medicamentos oncológicos constitui prática médica respaldada pela comunidade científica quando há fundamentação técnica adequada e indicação por profissional especializado, especialmente em casos de doenças raras como o carcinoma adenoide cístico, onde as opções terapêuticas convencionais são limitadas.

O TJRJ possui entendimento pacificado no sentido de que, havendo divergência entre a prescrição do médico assistente e o plano de saúde, a escolha cabe ao profissional, conforme Enunciados nº 340 e 211: Enunciado nº 340/TJRJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Enunciado nº 211/TJRJ: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Ainda que assim não fosse, se a prescrição do tratamento foi feita por médico especialista, após esgotamento de tratamentos convencionais e diante da progressão da doença, como é o caso dos autos, não parece possa ser qualificado de experimental o tratamento, mas sim de uso off-label fundamentado em evidências científicas e necessidade médica.

Por tais razões, se afigura inquestionável a ilicitude da conduta da ré ao negar autorização para o tratamento quimioterápico da autora com a droga indicada pelo seu médico assistente.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1769557/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018, decidiu que: "Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.

Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.

O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica." De semelhante teor: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CARACTERIZAÇÃO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1793874 / MT - Relator(a): Ministro RAUL ARAÚJO (1143) - Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA – Julgamento: 11/06/2019 - Publicação/Fonte: DJe 26/06/2019) DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA.

DECISÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Segundo a jurisprudência dominante desta Corte, "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2.

Aplica-se, ao caso, o entendimento consolidado na Súmula nº 568/STJ, in verbis: "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.914.810/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de uso off-label do medicamento e exclusão contratual.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) à relação entre o beneficiário e o plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

As cláusulas que excluem cobertura para medicamentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato são abusivas, à luz da Súmula nº 340 do TJ-RJ, especialmente em casos de tratamentos oncológicos, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, prevalecendo a indicação médica como critério essencial para o tratamento, especialmente em situações graves como o câncer, em que o medicamento off-label foi prescrito por profissional habilitado.

DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

USO OFF-LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 3.

Considera-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura dos antineoplásicos orais prescritos para o tratamento oncológico, devendo ser confirmada a determinação de fornecimento do tratamento.

Ademais, cumpre salientar que a medicina oncológica contemporânea tem se caracterizado pela personalização terapêutica e pela exploração de mecanismos de ação compartilhados entre diferentes tipos de neoplasias, sendo o uso off-label de antineoplásicos prática consagrada e respaldada pela comunidade científica internacional quando há fundamentação médica adequada e esgotamento das opções terapêuticas convencionais.

Por isso, o pedido visando ao fornecimento do medicamento deve ser acolhido, ratificando-se a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

O pedido de compensação por danos morais também merece acolhimento.

Estão os danos morais consubstanciados no sentimento de angústia, na tribulação espiritual sofridos pela autora, que se viu impedida de prosseguir com o tratamento quimioterápico em virtude da negativa da ré, com isso causando grande gravame, sabido que o tratamento de câncer deve ter continuidade ininterrupta, sob pena de progressão do tumor e de agravamento irreversível do quadro clínico.

Quem contrata um plano de saúde espera escapar da falência dos serviços públicos de assistência médica.

No entanto, com a autora aconteceu justamente o reverso, tendo a ré, de maneira abusiva e ilegal, lhe negado cobertura, quando deveria autorizá-la, relegando a autora à própria sorte, em incompreensível e irresponsável atitude de desdém, num momento em que mais a autora precisava do concurso da ré, fragilizada que estava pela doença e pela progressão do tumor.

Não é preciso maiores digressões para se saber o quão importante é o referido tratamento para qualquer pessoa que se veja na situação da autora, contando ela com o tratamento quimioterápico como alternativa terapêutica após insucesso dos tratamentos anteriores, sendo possível imaginar o tormento psicológico infligido pela ré à autora ao negar cobertura que tinha direito, postergando, sem qualquer razão, a solução ou tentativa de controle da doença. É claro, não se trata apenas de mero aborrecimento.

Ao revés, tal situação afeta profundamente o equilíbrio psicológico de qualquer pessoa normal, causando duradouro aborrecimento, mal-estar, revolta e frustrações, caracterizando o dano moral, conforme Enunciado 339, do TJRJ: Enunciado nº. 339/TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." A situação se reveste de particular gravidade quando se considera que a autora, já debilitada pela doença oncológica e pelos tratamentos anteriores, viu-se compelida a buscar socorro no Poder Judiciário para fazer valer direito líquido e certo decorrente do contrato firmado com a operadora, experimentando angústia adicional em momento de extrema fragilidade física e emocional.

Não há critério legal para a fixação do quantum compensatório do dano moral.

Devem, então, ser observados os critérios doutrinários e jurisprudenciais norteadores dessa fixação, quais sejam, a compensação do dano moral e a razoabilidade do valor compensatório, a fim de que não se torne a indenização por dano moral fonte de enriquecimento sem causa para a autora da ação, mas seja a mais justa medida da compensação da dor.

Na quantificação do dano moral, deve o juiz estabelecer verba que proporcione ao lesado bem-estar psíquico compensatório do sofrimento de que padeceu, atentando para o grau de reprovabilidade da conduta ilícita, para a capacidade econômica do causador do dano e para as condições sociais do ofendido.

Outrossim, deve-se ater, na tarefa de arbitramento de um justo valor compensatório, que não contemplando o nosso direito o dano punitivo, o dano moral faz-lhe às vezes, devendo, por conseguinte, tal valor representar uma punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo a reincidir na prática do ato ilícito.

Considerando a gravidade da conduta da ré, a natureza da doença oncológica da autora, o período de privação do tratamento e a necessidade de desestímulo à reiteração de condutas similares por parte da operadora, tudo isso considerado, arbitro o valor da compensação por dano moral em R$ 12.000,00 (doze mil reais), valor ligeiramente inferior ao pleiteado, mas que considero adequado e proporcional para a hipótese dos autos.

Ante o exposto, ratifico a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, e JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS em sua maior parte para condenar a ré a, definitivamente: a) autorizar o tratamento da autora com o fornecimento do medicamento Axitinibe (Inlyta®) 5mg, nos termos do laudo médico de id. 135190895, arcando com todos os seus custos, na quantidade, periodicidade e duração prescritas pelo médico assistente, enquanto se fizer necessário ao tratamento, sob pena do pagamento das astreintes já arbitradas; b) pagar à autora a importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de compensação por danos morais, que deverá ser acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença e juros legais de mora, pela Taxa SELIC dela decotado o índice de atualização monetária, a correrem da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 13 de junho de 2025.

MAURICIO CHAVES DE SOUZA LIMA Juiz Titular

Em réplica.