TJRJ - 0838171-58.2023.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Jacarepaguá 3ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 SENTENÇA Processo: 0838171-58.2023.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: TAIS DE ASSUMPCAO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE TAIS DE ASSUMPÇÃO ajuizou ação indenizatória por danos materiais e morais em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE alegando que é beneficiária do plano empresarial de saúde fornecido pela ré, em razão do seu vínculo empregatício, matrícula de n° código de identificação 73649 0000 0186 1018, matrícula nº 545 73649 0000 0186 1018, sendo o plano denominado Especial 100, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia; que em decorrência de dores e edemas nas pernas, a autora buscou tratamento médico, e após exames complementares, teve como indicação o tratamento cirúrgico de varizes bilaterais e restauração de fluxo venoso; que por essa razão, a autora, buscou informações sobre reembolso para o procedimento de cirurgia de varizes, por meio de uma consulta prévia, realizada em 04 abril de 2023, a empresa ré enviou a resposta positiva, conforme protocolo de n° 00624620230318013954, que foi sinalizado positivamente para reembolso de despesas médicas decorrente do procedimento; que diante da resposta da ré, confiante do reembolso, a autora, marcou a cirurgia das varizes para tratamento do fluxo venoso para o dia 19/04/2023; que a autora, utilizando-se de economias pessoais, efetuou o pagamento à vista, em espécie, no valor de R$ 11.000,00 (onze mil reais), referente a todas as despesas, conforme recibo em anexo; que tinha prévio conhecimento que dos valores desembolsados, apenas R$10.651,48 (dez mil seiscentos e cinquenta e um reais e quarenta e oito centavos), seriam reembolsados; que dado a complexidade do procedimento a autora necessitou ficar internada por 24hs, tendo alta médica no dia 20/04/23; que necessitando de 14 dias de descanso para recuperação decorrente do procedimento, com consulta de retorno marcada para o dia 04/05/2023; que no dia 04 de maio, após a consulta de retorno, a parte autora fez a primeira solicitação de reembolso, enviando formulário, notas fiscais e recibos das despesas médicas; que a ré respondeu que para fazer o reembolso seria necessário a autora enviar, além das notas fiscais e recibos, o comprovante de transação bancária referente ao pagamento; que a autora informou que não tinha o comprovante de transferência ou Pix, porque efetuou o pagamento em espécie, utilizando-se de suas economias; que inobstante a autora ter cumprido todas as exigências feitas pela ré, teve sua solicitação negada, requerendo, ao final, o reembolso do valor gasto e indenização por danos morais.

Instruíram a petição inicial os documentos de fls. 02/16.

A parte ré apresentou a contestação do ID 96537396 alegando que todo o procedimento foi autorizado em rede credenciada, com profissionais referenciados, não havendo necessidade de dispêndio da parte autora, mas também vinculando a decisão dela, pagamento de profissional particular, as termos do contrato para o caso de reembolso, o qual não é integral, por força de diretriz prevista na avença; que é imperioso que a parte autora apresente a comprovação de que efetivamente despendeu o valor que pretende ser ressarcido, ou seja, a ocorrência da despesa, com a identificação do beneficiário e o procedimento executado, inclusive com a data em que foi realizado, encontra amparo contratual, bem como, doutrinário e jurisprudencial; que no caso em comento a parte autora somente anexou nota fiscal, aos autos, sem vinculação a comprovante de pagamento/transferência bancária, ou seja, trouxe apenas documento que apresenta relação comercial e tem valor tributário, portanto, não há como auferir que a parte autora arcou com tal despesas, tendo como beneficiário o emitente do referido documento; que nesse diapasão, com fundamento no artigo 373, I do CPC é necessário que a parte autora produza efetiva comprovação do referido gasto, dando amparo a seu pedido, sob pena de não haver prova do dispêndio, consequentemente, ocasionar o afastamento do dever de indenizar; que o reembolso deve ocorrer nos limites contratuais, requerendo, ao final, a improcedência do pedido.

Instruíram a contestação os documentos de fls. 23/24 e 27/29.

Réplica no ID 101657142.

Despacho Saneador no ID 151042753. É o relatório.

Decido.

Trata-se de ação de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais em razão de falha na prestação dos serviços da ré.

A questão cinge-se ao cumprimento da cláusula 21.1 do contrato existente entre as partes.

Entendo que, embora não restou comprovado o efetivo saque bancário, os recibos do ID 82070131 (fls. 01 e 04) possuem os requisitos legais para produção de efetivos, sendo incontroverso que o serviço foi prestado.

Desta forma, a parte ré deve realizar o reembolso, sendo respeitado os limites do contrato.

A Lei nº 9.656/90, que regula os contratos de plano de saúde, deve ser aplicada de acordo com os princípios e normas gerais da Lei n. 8078/90, e, não obstante os direitos garantidos aos consumidores, igualmente válidas as cláusulas que impõem limitações à eficácia do contrato.

A limitação ao reembolso, prevista contratualmente, encontra-se revestida de legalidade, desde que garantido o atendimento médico aos seus consumidores.

Neste sentido estabelece o art. 1º da lei 9656/90: "Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) grifo nosso No contrato realizado existe cláusula expressa de "Limite de Reembolso" a qual não possui qualquer abusividade ou ilegalidade, consoante reiterada doutrina e jurisprudência.

Obrigar a empresa ré a reembolsar qualquer valor pago pelo segurado a título de procedimentos médicos, iria incidir diretamente sobre o preço do prêmio pago pelos autores, sob pena de ofensa ao equilíbrio financeiro da empresa ré, o que poderia onerar excessivamente as finanças, prejudicando os demais conveniados.

A jurisprudência corrobora este entendimento: "SEGURO SAÚDE.

PACIENTE MENOR DE IDADE E PORTADOR DE AUTISMO QUE JÁ REALIZAVA TRATAMENTO ESPECÍFICO QUANDO ADERIU A PLANO SUPERIOR, COM UPGRADE, FORNECIDO PELO EMPREGADOR DE SUA GENITORA, O TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

Contrato com cláusulas de limitação de atendimento fonoaudiológico e psicológico/psicoterapeuta e de reembolso pelas consultas com profissionais não habilitados no plano.

Pretende o autor ter sessões ilimitadas de atendimento fonoaudiológico e psicológico e cobertura total com os médicos que escolha.

Relação contratual que se submete à regulamentação da ANS, estando o plano de saúde obrigado a seguir as resoluções dela emanadas.

Resoluções que impõem número de consulta nessas especialidades bem menor que o previsto no contrato pactuado.

Se o contrato supera, em muito o número estabelecido na norma, não há que falar em cláusula abusiva e que esvazie o contrato, até porque norma constitucional dispõe que ninguém está obrigado a fazer o que a lei não determina.

Da mesma forma não é abusiva a norma que impõe o reembolso para consulta com profissional não credenciado, se o plano oferece profissionais na especialidade.

Tais cláusulas, longe de abusivas são saudáveis para a manutenção do equilíbrio atuarial do plano de saúde e garantidores da coletividade dos segurados.

Atendimento privado de saúde que não se confunde com o atendimento público e que, por isso, não se submete aos princípios que a este regem, como da cobertura total e irrestrita.

Provimento parcial apenas para condenar a ré ao reembolso integral dos valores gastos nas áreas de fonoaudiologia e psicologia, nas hipóteses de não haver profissional com as qualificações técnicas exigidas para o tratamento na rede credenciada." TJRJ 0316085-97.2011.8.19.0001 - APELAÇÃO - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL RELATORA: MARIA AUGUSTA VAZ M.

DE FIGUEIREDO DOS DANOS MORAIS Considerando tratar-se de mera questão patrimonial, sendo a princípio a exigência de efetiva comprovação do pagamento não teratológica, ressaltando não ser de prática habitual o pagamento de R$11.000,00 (onze mil reais) em dinheiro por "animadora de vendas" com rendimentos mensais de R$3.529,05 que sequer pode pagar as custas processuais, entendo que inexiste ofensa à esfera subjetiva da autora, motivo pelo qual o pedido de danos morais não merece prosperar.

Isto posto JULGO PROCEDENTE em parte a pretensão autoral e condeno o réu ao reembolso referente aos serviços prestados (ID 82070131 - fls. 01 e 04), respeitado o limite de reembolso previsto em contrato.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao rateio das custas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento), observada a Gratuidade de Justiça da autora.

Condeno a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios do patrono da parte autora que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação e a parte autora ao pagamento dos honorários advocatícios da parte ré que fixo em 5% (cinco por cento) do valor da causa, observada a Gratuidade de Justiça deferida.

P.R.I.

Com o trânsito em julgado, remeta-se a Central de Arquivamento e dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 28 de maio de 2025.

JANE CARNEIRO SILVA DE AMORIM Juiz Titular