TJRJ - 0324353-91.2021.8.19.0001

MARCELO OLIVEIRA PINTO, neste ato representado por sua esposa, LILIANE PONTES OLIVEIRA PINTO, em sede de plantão judiciário, ajuizou ação em face de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. (ASSIM SAÚDE), na qual alega que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, sob a matrícula nº 095122.0000549.242.00/ADESÃO, cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, e está adimplente com as suas obrigações contratuais. /r/r/n/nAduz que se encontra, no HOSPITAL DI CAMP, com histórico de Síndrome de Huntington há mais ou menos um ano, com relatos de decaimento de quadro geral, perna esquerda e braço esquerdo com perda de força, perda de peso e inúmeras quedas da própria altura. /r/r/n/nRealizada TC de crânio, evidenciou-se volumoso hematoma subdural fronto-temporo-parieto-occipital bilateral, medindo cerca de 31mm de espessura máxima à direita e cerca de 6mm à esquerda, determinando apagamento dos sulcos corticais em correspondência e compressão e distorção do sistema ventricular supra tentorial, notadamente à direita.

Não obstante, há desvio das estruturas da linha média à esquerda em torno de 20mm.

Assim, diante de seu quadro clínico gravíssimo, necessita, com urgência e sob o risco de óbito, de INTERNAÇÃO EM CTI PARA ABORDAGEM DA NEUROCIRURGIA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA, tudo conforme laudo anexo, subscrito pelo médico, que assiste a ora demandante. /r/r/n/nRessalta que, nos termos da Res.

Conjunta SES/SOTIERJ/CREMERJ N° 147, de 10/07/2013, a UTI/CTI se destina a PACIENTES GRAVES OU COM RISCO DE MORTE, razão pela qual a transferência da parte autora deve ser feita COM URGÊNCIA.

Todavia, a despeito da gravidade e emergência do quadro, da adesão e do pagamento regular das custas pelo consumidor, a ré, por absurdo, não autorizou, em razão de alegada carência, a internação de que o autor necessita.

O argumento abusivo é de que, como não foi cumprido o prazo de carência previsto no contrato, o plano de saúde só cobre atendimentos de urgência e de emergência a nível ambulatorial, e durante as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, ficando a cargo da família, após tal prazo, arcar com os custos da internação ou buscar (judicial e extrajudicialmente) algum hospital da rede pública./r/r/n/nApós tecer considerações jurídicas sobre o direito objetivo aplicável ao caso concreto requereu a tutela antecipada para determinar que a ré autorize e cubra, imediatamente, em favor do autor, sua INTERNAÇÃO EM CTI PARA ABORDAGEM DA NEUROCIRURGIA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente, no Hospital Di Camp, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, e no mérito, a confirmação da tutela, com a declaração de nulidade cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas imposto pelo art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais./r/r/n/nAcomapanham a inicial os documentos de fls. 14/80./r/r/n/nDeferida a tutela antecipada em fls 82/83./r/r/n/nContestação a fls. 116/134, acompanhada de documentos, na qual o réu alega que na hipótese de carência contratual, a Operadora fica obrigada contratualmente a autorizar 12 (doze) horas de atendimento.

Desse modo, torna-se pertinente destacar que foi devidamente prestado o atendimento de 12 (doze) horas que lhe incumbia.

Pede o defermento do chamamento ao processo da operadora QUALICORP.

Aduz que, no instante da solicitação de internação, ora, 22 de dezembro de 2021 o contrato do auto havia iniciado há 32 dias, de maneira que, por óbvio, encontrava-se em período de carência para internações.

Narra que o autor não informou ser portador de doença preexistente, e que o autor não ficou desassistido, na medida em que foi repassada a informação quanto a cobertura das primeiras 12 horas. /r/r/n/nDestaca-se que, quando ultrapassado este prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora de saúde.

Rechaça o pedido de danos morais, requerendo ao final a improcedência do pedido./r/r/n/nRéplica a fls. 277/281./r/r/n/nDeferida a gratuidade de justiça ao autor em fls. 336./r/r/n/nDecisão saneadora a fls. 375/376, indeferindo o chamamento ao processo./r/r/n/nNa sequência, os autos foram encaminhados ao Grupo de sentença./r/r/n/nÉ o relatório.

Fundamento e decido./r/r/n/nO consumidor - sujeito especial de direitos, com representação constitucional, tem, a partir de 1988, resgatada a sua dimensão humana.

E, inegavelmente, vida, saúde e segurança são bens jurídicos inalienáveis e indissociáveis do princípio universal maior que impõe a todos o respeito à dignidade da pessoa humana./r/r/n/nO direito à saúde é um direito fundamental (Declaração Universal dos Direitos Humanos/ONU 1948, art. 25 e Constituição da República, artigo 6º).

Importante realçar, nesse sentido, a definição de saúde da Organização Mundial da Saúde, qual seja, é um estado completo de bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade¿./r/r/n/nAcrescente-se a isso o fato de que quem contrata um plano de assistência à saúde paga determinados valores por sua tranquilidade e garantia.

A operadora de planos de saúde assume, desse modo, as consequências econômicas de sinistros contratualmente previstos, ou cuja cobertura seja imposta por lei.

Sabe-se que o sistema tipicamente privado atua em caráter suplementar (supletivo).

Abrange a prestação direta de serviços por profissionais e/ou estabelecimentos de saúde e a intermediação desses serviços, mediante a cobertura de riscos de assistência à saúde, através das operadoras de planos de assistência à saúde e/ou de seguros./r/r/n/nPor definição legal, entende-se por plano privado de assistência à saúde a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante o reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor¿./r/r/n/nA cobertura assistencial de um plano de saúde, a seu turno, é o conjunto de direitos tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos -, adquirido pelo beneficiário, a partir da sua contratação./r/r/n/nA análise da validade das cláusulas restritivas de cobertura prescinde, por óbvio, da apresentação do contrato de adesão e de seus respectivos aditivos.

Contrato de adesão que é, qualquer interpretação de suas cláusulas deveria ser a mais favorável ao consumidor, à luz do artigo 47, da legislação consumerista./r/r/n/nAs cláusulas estabelecidas pela operadora, para não serem consideradas abusivas - à luz do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 devem se conformar aos parâmetros estabelecidos pelos supramencionados diplomas legais e pela agência reguladora do segmento a ANS./r/r/n/nRessalte-se que a sistemática adotada pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor, no que se refere à responsabilidade (tanto por defeito de segurança, quanto por vício de inadequação), é a de que responde o fornecedor de serviço pela reparação dos danos a que der causa, independentemente da verificação de culpa, isto é, objetivamente./r/r/n/nNo caso concreto, a autora se desincumbira do fato constitutivo do seu direito, juntando aos autos o relatório médico de fls. 09, que demonstra a situação médica de urgência por ela vivenciada, decorrente do diagnóstico de síndrome de huntington, sendo indicada a intervenção cirúrgica para abordagem da neurocirurgia em caráter de urgência - fls. 17./r/r/n/nA parte ré, por sua vez, não lograra desconstituir as assertivas autorais, sendo incontroversa a recusa de internação para a realização do tratamento proposto pelo médico assistente, sob o fundamento de que a usuária se encontrava sob período de carência contratual.

Ressalte-se que o prazo de carência contratual de 180 dias previsto no contrato, para casos de internação, deve ser mitigado e reduzido para 24 horas, em razão da urgência, em observância aos artigos 12, V, c e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, e ao entendimento consolidado pelo e.

Superior Tribunal de Justiça, sob pena de abusividade./r/r/n/nDispõe o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98:/r/r/n/nArt. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)/r/r/n/nI - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)./r/r/n/nPor sua vez, o artigo 12, inciso V, alínea c, da referida lei, determina que, quando o plano privado de assistência à saúde fixar período de carência, a cobertura dos casos de urgência e emergência deverá observar o prazo máximo de 24 (vinte quatro) horas, sem qualquer outra restrição.

Veja-se:/r/r/n/nArt. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstasnos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes decobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:/r/r/n/n(...)/r/r/n/nV - quando fixar períodos de carência:/r/r/n/na) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;/r/r/n/nb) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;/r/r/n/nc) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência./r/r/n/r/n/nNo sentido do acima exposto, encontra-se o enunciado da Súmula nº 597, do e.

Superior Tribunal de Justiça.

Assim:/r/r/n/nA cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação./r/r/n/nNão é possível afirmar que a resposta negativa do segurado tenha violado a boa-fé objetiva, pois a ré não realizou exames e não há prova de que a doença estava em evolução, exigindo tratamento ou estabilizada.

Não tendo a ré exigido a realização de exame de saúde prévio à contratação, e não tendo sido comprovada má-fé do segurado, torna-se descabida a recusa de cobertura, mormente para procedimento emergencial./r/r/n/nIsso posto, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, a ensejar a responsabilização da operadora./r/r/n/nO comportamento antijurídico da operadora de planos de assistência à saúde é causa eficiente, direta e imediata, dos danos morais reclamados na petição inicial.

Não se pode entender o evento descrito nos autos, diante de suas particularidades, como mero inadimplemento contratual, sem maiores repercussões na esfera dos atributos da personalidade da Autora./r/r/n/nCom efeito, há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta frustra legítimas expectativas do consumidor, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no seu espírito, já abalado em função do momento em que se encontra./r/r/n/nNeste sentido, fora editada a Súmula nº 339, desta e.

Corte Estadual, in verbis: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. /r/r/n/nTenho que a verba compensatória por dano moral não deve se constituir em fonte de enriquecimento indevido do lesado e, por isso, deve ser arbitrada com moderação eprudência pelo julgador.

Por outro lado, não deve ser insignificante, considerando-se a situação econômica do ofensor, eis que, de igual modo, não pode constituir estímulo à manutenção de práticas que agridam e violem direitos do consumidor./r/r/n/nA verba compensatória deve, ainda, cumprir seu caráter punitivo, já que, sob o pretexto equivocado de não enriquecer indevidamente o ofendido, protege-se cada vez mais o rico agressor, em uma total inversão de valores./r/r/n/nPenso que a verba compensatória arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), adequa-se aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem olvidar a natureza punitivo-pedagógica da condenação./r/r/n/nNeste sentido:/r/r/n/n0046986-38.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

EDUARDO ABREU BIONDI - Julgamento: 22/01/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) EMENTA1: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA.

MODIFICAÇÃO PARCIAL DA DECISÃO. 1.

Trata-se de demanda na qual a autora alega negativa indevida de autorização para internação em CTI e tratamento necessário à sua saúde.

Sentença de parcial procedência, condenando a operadora a autorizar o tratamento e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2.

Apelante que requer a reforma da Sentença para julgar improcedentes os pedidos, sob a alegação de que a negativa de cobertura é lícita ante a instauração de cobertura parcial temporária estabelecida em razão de declaração de doença preexistente pela autora. 3.

Muito embora seja lícita a previsão contratual de cobertura parcial temporária fato é que, nos casos de emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento, consoante o disposto no art. art. 35-C, inciso II, da Lei nº. 9.656/98, tal como ocorre nos casos de carência. 4.

Urgência devidamentedemostrada por meio dos documentos juntados pelas partes, suficiente para afastar a aplicação da cláusula contratual de cobertura parcial temporária.

Precedentes.

Aplicação da súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Recusa que se afigura ilegítima.

Correta a sentença ao confirmar a tutela de urgência que determinou a autorização de internação e de todos os procedimentos de urgência necessários à manutenção da vida da segurada. 6.

Dano moral que se dá in re ipsa.

Inteligência do verbete de Súmula nº 337 deste Egrégio Tribunal.

Verba indenizatória fixada no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que deve ser reduzida para R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade., além da jurisprudência em casos semelhantes. 7.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO./r/r/n/nDiante da fundamentação acima exposta, observados os limites objetivos e subjetivos da ação proposta, extingo o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC, para JULGAR procedentes os pedidos da parte autora, para condenar o réu à obrigação de INTERNAÇÃO EM CTI PARA ABORDAGEM DA NEUROCIRURGIA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no Hospital Di Camp, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, e ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a títulos de compensação por danos morais, acrescidos os juros legais desde a citação até a efetiva data de pagamento e a correção monetária desta data até o efetivo pagamento.

Por consequênci confirmo a tutela de fls. 82/83./r/r/n/nPor sua sucumbência, condeno a parte requerida ao pagamento integral das custas, taxas, despesas processuais e de honorários de sucumbência que fixo em 10% (dez) por cento do valor do proveito economico obtido, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, em favor do CEJUR-DPE./r/r/n/nRegistro que não há nos autos nenhum outro argumento capaz de infirmar o resultado da demanda (artigo 489, §1º, IV, do CPC), que representa o entendimento do juízo sobre a questão, de forma que não serão conhecidos, nesta instância, embargos declaratórios infringentes, cuja interposição será apenada com a multa processual pertinente e que sou rígida nessa análise, diante do volume de trabalho do TJRJ, o 2º maior tribunal do país e diante da prestação jurisdicional já realizada nos autos, de modo que eventual inconformismo com esta sentença deve ser deduzido pela interposição do recurso correto./r/r/n/nEm caso de recurso de apelação, deverá a parte contrária ser intimada a oferecer contrarrazões, por meio de ato ordinatório./r/r/n/nPublique-se.

Registre-se e Intime-se