29/08/2025 17:59

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
29/08/2025 17:58

Expedição de Certidão.
20/08/2025 10:49

Juntada de Petição de contra-razões
31/07/2025 01:39

Publicado Intimação em 30/07/2025.
31/07/2025 01:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/07/2025
28/07/2025 14:31

Expedição de Outros documentos.
28/07/2025 14:31

Proferido despacho de mero expediente
28/07/2025 12:25

Conclusos ao Juiz
28/07/2025 12:24

Expedição de Certidão.
28/07/2025 12:23

Juntada de Petição de extrato de grerj
16/06/2025 12:27

Juntada de Petição de apelação
27/05/2025 00:16

Publicado Intimação em 27/05/2025.
27/05/2025 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/05/2025
26/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 2ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 4º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo: 0823234-30.2024.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ERLEN DINIZ SIMOES RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE I – RELATÓRIO: ERLEN DINIZ SIMÕESajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos moraisem face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando ser portadora de anemia ferropriva, necessitando de tratamento contínuo, com acompanhamento multiprofissional.

Afirmou que, para evitar o agravamento do quadro, foi prescrito o medicamento Noripurum 100mg/5ml injetável, mas teve o fornecimento negado pela ré, sob o fundamento de que o referido medicamento não consta do rol da ANS.

A autora sustentou ter buscado solução administrativa, sem sucesso.

Requereu gratuidade de justiça, tutela antecipada e, ao final, a confirmação da obrigação de fornecimento do medicamento e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A inicial foi instruída com documentos (IDs 124122479 a 124122494).

Foi deferida a gratuidade de justiça, mas indeferida a tutela de urgência em 1º grau (ID 124251578).

A autora interpôs agravo de instrumento, tendo a tutela sido concedida em sede recursal (ID 135152562).

O cumprimento da ordem judicial foi posteriormente noticiado pela ré (ID 137557164).

A contestação foi apresentada no ID 129528138, sustentando a ausência de cobertura contratual e a inexistência de previsão do medicamento no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT nº 158).

A ré alegou exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e refutou o pedido de indenização por danos morais.

A autora apresentou réplica (ID 138206532).

Foi determinada a inversão do ônus da prova (ID 162260658).

As partes informaram não possuir outras provas a produzir. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO: 1.

Da relação de consumo e da responsabilidade objetiva dos planos de saúde A relação jurídica entre as partes é indiscutivelmente de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º), sendo a ré fornecedora de serviços essenciais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou esse entendimento na Súmula 469, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Dessa forma, as operadoras de plano de saúde estão sujeitas à responsabilidade objetiva, nos termos do artigo 14 do CDC, que estabelece: “O fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” Portanto, configurando-se a falha na prestação do serviço, o dano e o nexo de causalidade, surge o dever de indenizar, sendo prescindível qualquer análise sobre culpa do fornecedor.

A responsabilidade somente seria afastada na presença de alguma das excludentes previstas no §3º do artigo 14 do CDC, quais sejam: a inexistência do defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ou caso fortuito/força maior, o que não se verifica no presente caso. 2.

Da abusividade da recusa de cobertura: A controvérsia gira em torno da obrigação contratual do plano de saúde em fornecer o medicamento Noripurum 100mg/5ml injetável, prescrito para tratamento de anemia ferropriva grave da parte autora, e da indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.

A parte autora juntou prescrição médica clara e fundamentada (ID 124122479) para uso de Noripurum injetável, tendo seu pedido negado de forma genérica, com base no argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS ou na Diretriz de Utilização Técnica (DUT nº 158).

Esse fundamento, contudo, não se sustenta diante do atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.082 (EREsp 1.886.929/SP): “O rol da ANS é, em regra, taxativo.

Entretanto, é possível a cobertura de tratamento ou medicamento não previsto, desde que: (i) inexista substituto terapêutico no rol; (ii) haja prescrição fundamentada por profissional de saúde assistente; (iii) exista comprovação da eficácia do tratamento; (iv) e o procedimento não tenha sido expressamente indeferido pela ANS.” No presente caso: A prescrição médica é expressa e específica, emitida por profissional habilitado; O medicamento é essencial ao controle clínico da autora; Não há substituto terapêutico equivalente indicado pela ré; E não se trata de medicamento experimental ou vedado pela ANS.

Portanto, a negativa de cobertura mostra-se abusiva, violando a boa-fé objetiva, a função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), bem como os princípios da vulnerabilidade e dignidade do consumidor (arts. 4º e 6º do CDC). 3.

Dos danos morais: A recusa imotivada à cobertura de tratamento prescrito em contexto clínico grave ultrapassa os limites do mero aborrecimento e ofende a dignidade da pessoa humana, sobretudo quando implica risco real à saúde do consumidor, que se vê compelido a ajuizar ação judicial para obter medicamento básico ao controle de sua condição.

Nesse contexto, a jurisprudência consolidou o entendimento de que a negativa indevida de cobertura gera dano moral presumido, ou seja, in re ipsa, sendo desnecessária a prova do abalo anímico.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ANEMIA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME - 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do medicamento Noripurum para reposição de ferro via venosa, indicado para tratamento de anemia decorrente de cirurgia bariátrica, além da condenação por danos morais.

A operadora alegou que o medicamento não constaria do rol de procedimentos da ANS e que, portanto, sua cobertura não seria obrigatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO - 2.

Verificar a legitimidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, sob a justificativa de não constar no rol da ANS e se a negativa enseja reparação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR - 3.

O contrato de plano de saúde configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicando-se suas normas protetivas, incluindo a presunção de vulnerabilidade do consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova. 4.

A responsabilidade da operadora de plano de saúde é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo suficiente a demonstração do dano e do nexo causal para a configuração do dever de indenizar. 5.

O rol de procedimentos da ANS é referência básica para a cobertura assistencial, não podendo ser interpretado de forma taxativa absoluta, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022, que admite a cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que comprovada sua necessidade médica. 6.

Havendo cobertura contratual para a doença, a operadora do plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento essencial indicado pelo médico assistente, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde e à boa-fé objetiva. 7.

Incidência dos artigos 10 e 12 da Lei 9656/98, posto que a medicação é ministrada em ambiente hospitalar.

Precedentes do TJRJ. 8.

A negativa indevida de cobertura, além de abusiva nos termos da Súmula nº 339 deste Tribunal, caracteriza dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e compromete seu tratamento, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 330 deste Tribunal. 9.

Ré que não impugna o valor da indenização por danos morais.

Incidência da súmula nº 343 deste Tribunal. 10.

Pretensão da ré quanto a declaração judicial de encerramento do plano que não faz parte do objeto da demanda em si, sendo inequívoco,

por outro lado, a existência pretérita tanto da obrigação de fazer em si, quanto do dano causado à parte, na forma da sentença proferida em primeiro grau, que ora se mantém.

Recurso desprovido. (0055821-62.2016.8.19.0021 - APELAÇÃO.

Des(a).

FERNANDA FERNANDES COELHO ARRABIDA PAES - Julgamento: 12/05/2025 - NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA CÍVEL).

Ademais, no presente caso, verifica-se que: A parte autora precisou ajuizar a presente ação para obter tutela jurisdicional; O pedido de urgência foi inicialmente indeferido em 1º grau, sendo necessário o manejo de agravo de instrumento para garantir acesso ao tratamento; A ré descumpriu a ordem judicial em momento inicial, tendo cumprido a determinação apenas após requerimento de medidas coercitivas (ID 137557164).

Esse conjunto de fatores revela frustração, insegurança e desgaste físico e psicológico indevidos, impondo o dever de indenizar.

A compensação por dano moral tem natureza compensatória e pedagógica, devendo observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa. À luz da jurisprudência do STJ e do TJRJ, para hipóteses análogas, é adequado o arbitramento em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

III – DISPOSITIVO: Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTESos pedidos formulados por ERLEN DINIZ SIMÕESem face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, para tornar definitiva a tutela de urgência deferida em sede recursal (ID 135152562).

Condeno a ré ao pagamento de compensação por danos morais, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da presente sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, com abatimento da correção monetária que a compõe, conforme o art. 405 do Código Civil.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Publique-se.

Intimem-se.

NITERÓI, 20 de maio de 2025.

ALBERTO REPUBLICANO DE MACEDO JUNIOR Juiz Titular
23/05/2025 22:34

Expedição de Outros documentos.
23/05/2025 22:34

Julgado procedente o pedido
16/05/2025 13:31

Conclusos ao Juiz
16/05/2025 13:31

Expedição de Certidão.
12/03/2025 14:05

Expedição de Informações.
19/12/2024 11:30

Juntada de Petição de petição
15/12/2024 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/12/2024
13/12/2024 11:20

Juntada de Petição de petição
12/12/2024 17:41

Expedição de Outros documentos.
12/12/2024 17:41

Outras Decisões
09/12/2024 17:39

Conclusos para decisão
02/10/2024 10:26

Juntada de Petição de petição
25/09/2024 14:35

Expedição de Outros documentos.
24/09/2024 16:37

Juntada de Petição de petição
24/09/2024 00:33

Publicado Intimação em 24/09/2024.
24/09/2024 00:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/09/2024
21/09/2024 12:50

Expedição de Outros documentos.
21/09/2024 12:50

Proferido despacho de mero expediente
19/08/2024 17:19

Juntada de Petição de petição
15/08/2024 16:16

Juntada de Petição de petição
13/08/2024 16:51

Conclusos ao Juiz
13/08/2024 16:50

Expedição de Certidão.
13/08/2024 16:29

Juntada de Petição de petição
13/08/2024 16:26

Juntada de Petição de petição
12/08/2024 12:22

Juntada de Petição de petição
08/08/2024 00:06

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 07/08/2024 17:19.
07/08/2024 12:25

Juntada de Petição de diligência
07/08/2024 00:04

Publicado Intimação em 07/08/2024.
07/08/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/08/2024
06/08/2024 13:55

Expedição de Mandado.
05/08/2024 19:07

Expedição de Outros documentos.
05/08/2024 19:07

Proferido despacho de mero expediente
05/08/2024 16:28

Conclusos ao Juiz
05/08/2024 16:27

Expedição de Certidão.
05/08/2024 14:19

Expedição de Informações.
08/07/2024 14:11

Juntada de Petição de contestação
18/06/2024 00:05

Publicado Intimação em 18/06/2024.
18/06/2024 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/06/2024
17/06/2024 15:02

Expedição de Outros documentos.
16/06/2024 21:14

Expedição de Outros documentos.
16/06/2024 21:14

Não Concedida a Antecipação de tutela
16/06/2024 21:14

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a ERLEN DINIZ SIMOES - CPF: *89.***.*62-90 (AUTOR).
12/06/2024 12:04

Conclusos ao Juiz
12/06/2024 11:16

Expedição de Certidão.
12/06/2024 10:39

Juntada de Petição de certidão
11/06/2024 19:52

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/06/2024

Ultima Atualização
28/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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