TJRJ - 0877538-79.2024.8.19.0001
1ª instância - Capital 46 Vara Civel
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
06/08/2025 16:28
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
-
06/08/2025 16:25
Expedição de Certidão.
-
04/08/2025 12:23
Recebidos os autos
-
04/08/2025 12:23
Juntada de Petição de termo de autuação
-
12/06/2025 11:51
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
-
10/06/2025 19:02
Expedição de Outros documentos.
-
10/06/2025 19:02
Proferido despacho de mero expediente
-
09/06/2025 00:44
Publicado Intimação em 09/06/2025.
-
08/06/2025 00:09
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/06/2025
-
06/06/2025 13:37
Conclusos ao Juiz
-
05/06/2025 20:28
Juntada de Petição de petição
-
05/06/2025 16:36
Expedição de Outros documentos.
-
05/06/2025 16:36
Proferido despacho de mero expediente
-
04/06/2025 11:48
Conclusos ao Juiz
-
04/06/2025 11:48
Ato ordinatório praticado
-
04/06/2025 11:40
Juntada de Petição de extrato de grerj
-
03/06/2025 18:52
Juntada de Petição de apelação
-
03/06/2025 16:10
Juntada de Petição de apelação
-
03/06/2025 15:28
Juntada de Petição de petição
-
16/05/2025 11:44
Expedição de Outros documentos.
-
14/05/2025 01:09
Publicado Intimação em 14/05/2025.
-
14/05/2025 01:09
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2025
-
13/05/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0877538-79.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARINA ROSSATI FERREIRA MIGON MARTINS RÉU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S A TRIBUNAL DE JUSTIÇA COMARCA DA CAPITAL JUÍZO DE DIREITO DA 46ª VARA CÍVEL Processo nº. 0877538-79.2024.8.19.0001 SENTENÇA Trata-se de Ação de Defesa do Consumidor, proposta por CARINA ROSSATI FERREIRA MIGON MARTINSem face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SA, alegando como causa de pedir, que é beneficiária do plano de saúde ofertado pelo réu, estando adimplente com suas obrigações Relata que necessitou realizar cirurgia bariátrica em razão da obesidade , e que após o procedimento realizado , perdeu 60 kg, sendo que precisa se submeter a procedimentos cirúrgicos a fim de dar continuidade ao seu tratamento em caráter reparador.
Para dar continuidade ao atendimento foi indicada o dr: Equipe Acrysio Peixoto, medico conveniado, que afirmou ser necessário a cirurgia pôs-tratamento, porem que o plano Réu não iria cobrir todos os procedimentos necessários para o tratamento, informação essa prestada tanto pessoalmente como por comunicação eletrônica Diante dos fatos narrados a parte autora procurou outro profissional da mesma área para saber a importância dos procedimentos não autorizados pela parte Ré, momento de surpresa da parte autora ao tomar conhecimento de que seriam necessários diversos procedimentos não autorizados pela parte Ré, sob o risco de não se ter o resultado esperado ao tratamento.
Diante dos fatos e da não solução administrativa da questão, não restou alternativa à parte autora em ver seu tratamento efetivamente realizado em sua totalidade do que a propositura da presente ação.
Requer: a)A concessão de , inaudita altera parte, para no prazo de 24 (vinte quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, determinar à parte Ré a custear o procedimento cirúrgico b)Seja a parte Ré condenada a arcar com todas as despesas oriundas do seu não cumprimento do contrato, dano material, a ser comprovada a época da pertinente com juros a partir do desembolso de acordo com laudo médico em anexo; c)Indenização por danos morais da ordem de R$10.000,00 Não concedida a antecipação da tutela face ao tempo decorrido desde a bariátrica ( index 128034981), não se configurando urgência Contestação (indexador 132415577), alegando que teria sido a autora informada de que os procedimentos seriam negados pela Ré – sem apresentar qualquer prova neste sentido.
Esclarece que não houve negativa de sua parte, e que, ao contrario, os autorizou.
Afirma que , apesar de autorizadas, as despesas são expressamente excluídas de cobertura sob o amparo legal, haja vista não se encontrarem presentes no Rol de procedimentos básicos da ANS, instituído pelo art. 10 da Lei 9.656/98 e regulado pela RN 465 (recentemente alterada pela RN 583 de 05/07/2023.
Sustenta que a lei nº 9.656, no transcrito art. 10, inciso II, é clara ao dispor que a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar fornecida pelas Seguradoras deve compreender partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, excetuando-se os procedimentos com finalidade estética Afirma a validade das clausulas contratuais, inclusive as que limitam o risco.
Impugna a ocorrência de danos morais e requer a improcedência dos pedidos.
Réplica (indexador 137273327).
Afirma que a própria equipe médica credenciada pela empresa ré comunicou que, para seu pronto restabelecimento, a parte autora deveria arcar com custos de procedimentos alheios aos contidos na autorização do plano.
Reitera seus argumentos.
Decisão de organização do processo (indexador 137758045), sendo invertido o ônus da prova.
Decisão deferindo a produção de prova pericial ( index 139869582) Laudo pericial (indexador 174530769), sobre o qual manifestou-se apenas a ré.
Este é o relatório.
Passo a decidir.
A relação entre as partes é de consumo, mesmo em se tratando de contrato de prestação continuada de serviços médicos, uma vez que aquela se caracteriza por haver uma prestação de produto ou serviço pelo fornecedor (art. 3º da Lei 8.078/90) ao consumidor (art. 2º da Lei 8.078/90), enquadrando-se assim, Autora e Ré nessas posições.
Veja-se que a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça prevê expressamente a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, senão vejamos o verbete: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” É Importante destacar que ao plano de saúde é permitido delimitar as doenças que não serão objeto de cobertura contratual.
Porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade se encontra incluída na cobertura, não cabe ao prestador de serviço definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, uma vez que a finalidade que se busca é a cura do segurado.
Ao contratar, o consumidor espera que a prestação de serviço seja efetuada, e que lhe seja fornecida a assistência médica prometida quando do período de enfermidade.
Necessário reconhecer que, de fato, o art. 10, II, da Lei nº 9.656/98 permite que os planos de saúde recusem, no contrato, o custeio de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos: Art. 10. É instituído o plano -referência de assistência à saúde , com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde , da Organização Mundial de Saúde , respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
Assim, é lícita a cláusula contratual que preveja que o plano de saúde não vai pagar por tratamentos que tenham finalidade puramente estética, ou seja de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico.
Entretanto, o procedimento requerido pela autora não se reveste integralmente desta natureza, tratando-se, em parte de cirurgia reparadora, tal como definido pela prova pericial realizada nos autos, uma vez que visa a reparar os efeitos danosos decorrentes de intervenção cirúrgica prévia. É preciso considerar que há situações, como a do caso concreto em análise, em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. É cediço que o excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias.
Além disso, pode causar baixa de autoestima, depressão, e danos psicológicos ao paciente.
Desse modo, a cirurgia plástica para retirada do excesso de tecido epitelial tem o objetivo de prevenir ou curar enfermidades (caráter funcional e reparador).
Impende observar que, conforme a Súmula n.º 258 do E.
TJERJ preconiza que: “A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.” A fim de espancar qualquer duvida a respeito da matéria, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese quando do julgamento do Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Ressalte-se que não pode a operadora de saúde deixar de autorizar o tratamento pretendido pela demandante sob a alegação de que o caso não se enquadraria em hipótese prevista nas diretrizes da ANS para cobertura obrigatória.
Isto porque, embora a Segunda Seção do STJ tenha firmado entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não é a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, apenas se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, situação que não restou demonstrada nos autos.(EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
A alternativa eficaz, efetiva e segura para o caso da autora não restou demonstrada pela ré Na hipótese dos autos, a parte autora, comprovou a indicação médica para a realização dos procedimentos cirúrgicos após cirurgia bariatrica, bem como que a intervenção ocasionou flacidez e excesso de pele em diversas áreas do seu corpo, o que pode gerar os problemas acima mencionados .
De outro giro, a prova pericial realizada demonstrou que “há nos autos evidência sobre a existência de abdômen em avental, ptose mamária e flacidez acentuada em ambos os braços, com excesso de pele, após a realização da cirurgia bariátrica, havendo indicação para realização de Dermolipectomia e Mastopexia, sendo, tais cirurgias, de caráter reparador.
Outrossim, apesar da existência do excesso de pele em ambas as coxas e braços, não há evidência de lesões dermatológicas, assim como não há alteração da mobilidade dos membros inferiores e superiores.
Portanto, a cirurgia para correção do excesso de pele das coxas e braços possui caráter estético, visto que pode ser resolvido através de atividade física.” Assim, os procedimentos de Dermolipectomia e Mastopexia devem ser custeados pelo réu.
No que tange ao dano moral, a autora reconhece que não solicitou à ré autorização para a realização dos procedimentos, pois confiou na palavra dos médicos credenciados que a assistem no sentido de que tal autorização não viria.
Tal conduta, no entanto, retirou da ré a possibilidade de analisar o caso da autora e autoriza-lo, afastando a ocorrência de dano à direito inerente à personalidade da autora, que não restou configurado Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO para determinar que a ré autorize e custeie os procedimentos de Dermolipectomia e Mastopexia, em cinco dias, sob pena de multa diária de R$500,00.
Eventuais próteses mamarias deverão ser arcadas pela autora, já que não possuem função reparadora ( funcional), mas apenas estética Julgo improcedentes os demais pedidos formulados.
Saliento que os procedimentos devem ser realizados por profissional e nosocômio credenciados á ré, sob pena de submeter-se a autora aos limites contratuais de reembolso do plano contratado.
Custas e honorários, periciais e advocaticios, pela ré, sucumbente em maior parte, fixados em R$3.000,00, observado o art 85, paragrafo 2 do CPC Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se, ficando as partes cientes, na forma do artigo 229-A da CNCGJ.
P.R.I.
Rio de Janeiro, data da assinatura digital ANA PAULA PONTES CARDOSO Juíza de Direito -
12/05/2025 17:59
Expedição de Outros documentos.
-
12/05/2025 17:59
Julgado procedente em parte do pedido
-
28/03/2025 17:02
Conclusos ao Juiz
-
28/03/2025 17:02
Expedição de Certidão.
-
28/03/2025 00:56
Decorrido prazo de ANTONIO CARLOS FERNANDES em 27/03/2025 23:59.
-
20/03/2025 13:52
Ato ordinatório praticado
-
07/03/2025 17:36
Juntada de Petição de petição
-
27/02/2025 22:20
Publicado Intimação em 26/02/2025.
-
27/02/2025 22:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/02/2025
-
25/02/2025 17:07
Ato ordinatório praticado
-
24/02/2025 16:57
Expedição de Outros documentos.
-
24/02/2025 16:39
Expedição de Outros documentos.
-
24/02/2025 16:39
Proferido despacho de mero expediente
-
21/02/2025 16:03
Juntada de Petição de petição
-
20/02/2025 17:00
Conclusos para despacho
-
19/02/2025 11:49
Juntada de Petição de petição
-
29/01/2025 14:33
Expedição de Outros documentos.
-
29/01/2025 14:32
Ato ordinatório praticado
-
11/12/2024 17:01
Juntada de Petição de petição
-
09/12/2024 00:05
Publicado Intimação em 09/12/2024.
-
08/12/2024 00:10
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/12/2024
-
05/12/2024 11:03
Expedição de Outros documentos.
-
05/12/2024 11:03
Proferido despacho de mero expediente
-
04/12/2024 11:54
Conclusos para despacho
-
04/12/2024 11:54
Ato ordinatório praticado
-
03/12/2024 17:04
Juntada de Petição de petição
-
02/12/2024 14:19
Ato ordinatório praticado
-
30/11/2024 03:05
Decorrido prazo de LAIS GONCALVES ALVIM NOVAES em 29/11/2024 23:59.
-
30/11/2024 03:05
Decorrido prazo de VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS em 29/11/2024 23:59.
-
30/11/2024 03:05
Decorrido prazo de FERNANDO SILVA SANCHES em 29/11/2024 23:59.
-
29/11/2024 17:12
Juntada de Petição de petição
-
22/11/2024 14:21
Ato ordinatório praticado
-
22/11/2024 00:17
Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 21/11/2024 23:59.
-
22/10/2024 08:23
Expedição de Outros documentos.
-
22/10/2024 08:23
Expedição de Outros documentos.
-
22/10/2024 08:23
Expedição de Outros documentos.
-
22/10/2024 08:23
Expedição de Outros documentos.
-
22/10/2024 08:22
Ato ordinatório praticado
-
21/10/2024 16:06
Juntada de Petição de petição
-
16/10/2024 12:21
Ato ordinatório praticado
-
12/09/2024 15:22
Expedição de Outros documentos.
-
12/09/2024 15:21
Ato ordinatório praticado
-
11/09/2024 15:12
Juntada de Petição de petição
-
02/09/2024 11:01
Juntada de Petição de petição
-
29/08/2024 12:57
Ato ordinatório praticado
-
29/08/2024 12:48
Expedição de Outros documentos.
-
29/08/2024 00:07
Publicado Intimação em 29/08/2024.
-
29/08/2024 00:07
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/08/2024
-
27/08/2024 16:43
Expedição de Outros documentos.
-
27/08/2024 16:43
Outras Decisões
-
26/08/2024 15:46
Conclusos ao Juiz
-
25/08/2024 00:07
Decorrido prazo de LAIS GONCALVES ALVIM NOVAES em 23/08/2024 23:59.
-
25/08/2024 00:07
Decorrido prazo de VICTOR SOARES DE FREITAS SNEJERS em 23/08/2024 23:59.
-
23/08/2024 17:48
Juntada de Petição de petição
-
23/08/2024 17:17
Juntada de Petição de petição
-
22/08/2024 00:51
Publicado Intimação em 20/08/2024.
-
22/08/2024 00:51
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/08/2024
-
16/08/2024 19:08
Juntada de Petição de petição
-
16/08/2024 16:30
Expedição de Outros documentos.
-
16/08/2024 16:30
Outras Decisões
-
15/08/2024 13:56
Conclusos ao Juiz
-
15/08/2024 13:56
Ato ordinatório praticado
-
14/08/2024 16:13
Juntada de Petição de petição
-
23/07/2024 11:20
Expedição de Outros documentos.
-
23/07/2024 11:20
Expedição de Outros documentos.
-
23/07/2024 11:20
Expedição de Outros documentos.
-
23/07/2024 11:19
Ato ordinatório praticado
-
22/07/2024 15:27
Juntada de Petição de contestação
-
03/07/2024 00:04
Publicado Intimação em 03/07/2024.
-
03/07/2024 00:04
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/07/2024
-
02/07/2024 15:07
Expedição de Outros documentos.
-
02/07/2024 14:45
Expedição de Outros documentos.
-
02/07/2024 14:45
Não Concedida a Antecipação de tutela
-
28/06/2024 14:26
Conclusos ao Juiz
-
28/06/2024 13:48
Juntada de Petição de petição
-
25/06/2024 00:28
Publicado Intimação em 25/06/2024.
-
25/06/2024 00:28
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/06/2024
-
23/06/2024 16:47
Expedição de Outros documentos.
-
23/06/2024 16:47
Proferido despacho de mero expediente
-
20/06/2024 13:03
Conclusos ao Juiz
-
20/06/2024 12:41
Expedição de Certidão.
-
19/06/2024 16:11
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
19/06/2024
Ultima Atualização
04/08/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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