TJRJ - 0825205-50.2024.8.19.0002

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Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 6ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Coronel Gomes Machado, 00/100, 6º ANDAR - CENTRO, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-069 SENTENÇA Processo: 0825205-50.2024.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARCUS VINICIUS COSTA GOMES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MARCUS VINICIUS COSTA GOMES RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE MARCUS VINICIUS COSTA GOMES propôs a presente ação condenatória que tramitou pelo rito comum em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE., relatando ser segurado de plano de saúde administrado pela ré e a submissão à cirurgia cardíaca em 12/04/2024 em hospital credenciado pela seguradora.

Todavia, logo após a intervenção cirúrgica, sua esposa foi informada de que deveria quitar o pagamento do médico anestesista, R$ 8.500,00, e do instrumentador cirúrgico, R$ 1.000,00, com posterior reembolso pela seguradora ré, se vendo obrigado a solicitar empréstimos aos seus amigos para assim proceder.

Informa que a solicitação de reembolso foi negada pela empresa ré.

Argumenta que a obrigação de custeio seria exclusiva e integral da seguradora de saúde e que houve constituição de danos morais em razão da necessidade de socorrer-se junto à terceiros para arcar com a obrigação e ainda pela negativa em restituição dos valores.

Postula pelo reembolso integral dos gastos decorrentes da cirurgia, aqui relatados em R$ 9.500,00, restituição de despesas médicas do autor e de seu filho que o plano de negou a restituir, além da indenização por danos morais, estimados em R$ 10.000,00.

Decisão ao indexador 132433398 indeferiu a concessão do benefício de gratuidade de justiça e permitiu ao autor o parcelamento das custas processuais.

Regularmente citado, réu apresentou contestação, ID. 158100451, suscitando a preliminar processual de ausência de pretensão resistida pela via administrativa.

No mérito, tece comentários acerca do vínculo contratual firmado entre as partes.

Argumenta que não houve negativa em definitivo do pedido realizado, na medida em que pende pela parte autora a apresentação da documentação complementar solicitada no processo administrativo instaurado.

Destaca que não há comprovação do efetivo desembolso das despesas alegadas com o instrumentador cirúrgico, uma vez que não apresentada nota fiscal dos serviços prestados.

Nega a caracterização de danos extrapatrimoniais na situação relatada.

Protesta pela improcedência dos pedidos.

Intimados os litigantes para manifestação complementar em provas, por ambos, id. 171712161 e 171922655 houve pronunciamento dispensando a extensão da fase probatória. É o relatório.

Passo a decidir.

Cuida-se de ação na qual pretende o autor, segurado de plano administrado pela ré, o ressarcimento integral das despesas com instrumentador cirúrgico, anestesista e outras despesas médicas suportadas, além de indenização por danos morais, estes em razão de imposição de prévio custeio pelo autor e posterior negativa de reembolso.

Tratando-se de questão meritória de direito e de fato, e não havendo a indicação de produção de outras provas, operando-se a preclusão probatória, forçoso o julgamento da lide, que pode ser composta no estado que se encontra, O procedimento foi desenvolvido de forma válida e regular, motivo pelo qual, inexistindo questões processuais pendentes ou preliminares suscitadas pela ré, passo à análise do mérito da demanda.

Trata-se de relação de consumo, eis que as partes autora e ré se inserem nos conceitos de consumidor e prestador de serviços, na forma dos arts. 2º e 3º do CDC, respectivamente, cabendo, assim, a aplicação das normas e dos princípios do Código de Defesa do Consumidor, o que se reforça ainda pela aplicação do entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Como é cediço, a Lei nº 8.078/1990, tem por escopo basilar favorecer o elo mais fraco no vínculo havido entre o consumidor e o fornecedor.

Destarte, prevê a responsabilidade objetiva do réu por fato do produto ou do serviço, em consequência da aplicação da teoria do risco do empreendimento, consagrada no artigo 14 do referido estatuto: "o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos".

Nesse passo, cumpre registrar que a apreciação da controvérsia sob a ótica protetiva que informa a legislação consumerista não dispensa a parte autora de produzir prova mínima dos fatos constitutivos do direito que pretende ver reconhecido, ônus que lhe atribui o artigo 373, I, do Código de Processo Civil.

Nesse sentido é, com efeito, a orientação expendida na Súmula nº 330 desta Eg.

Corte Estadual: "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em Juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o ator de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do direito alegado." Repita-se: ainda que objetiva a responsabilidade da fornecedora, incumbe ao consumidor demonstrar, além da existência do dano, o nexo de causalidade entre este e a falha do serviço apontada, liame sem o qual não se concebe responsabilidade, e, menos ainda, dever de indenizar.

Por fim, registre-se, de logo, que as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, sobretudo em seus artigos 4º e 51, asseguram a boa-fé objetiva e impõem às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Fixadas as premissas, passa-se à análise da questão meritória.

Incontroverso que o autor se submeteu à cirurgia cardíaca custeada pela seguradora ré, arcando, contudo, com o adiantamento de valores pelos serviços prestados pelo anestesista e pelo instrumentador cirúrgico.

Cinge-se a controvérsia à aferição de justa negativa da seguradora de saúde no reembolso, delimitação de valores e constituição de danos morais.

Além da legislação consumerista, incidem ao caso as regras da Lei nº. 9.656/1998 que em seu art. 12, VI, estabelece ser possível o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Ademais, materiais, insumos necessários à realização dos procedimentos e serviços de anestesia são regidos pelo artigo 8º da RN nº 465/2021 da ANS, que prevê a cobertura obrigatória nos procedimentos constantes no rol da ANS, se houver indicação do profissional assistente, verbis: “Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.” Em que pese a parte autora informar que foi surpreendida pela cobrança efetuada pelos profissionais médicos auxiliares, é certo que, além de amparo legal, chega a ser notório, dada a praxe e as regras de experiência comum, o procedimento de adiantamento pelo paciente dos gastos com os referidos profissionais, eis que não credenciados pelo seguro de saúde, com e reembolsado pelo plano de saúde, mediante a apresentação da documentação pertinente.

Da análise do contrato entabulado entre as partes (index 158158437), prova documental não impugnada pela parte autora, infere-se que os beneficiários do plano estão autorizados a solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas a profissionais que não compõem a rede referenciada, as quais serão restituídas de acordo com o plano de seguro contratado.

E certo ainda que a cláusula 2.21.1 prevê a possibilidade de complementação de documentação para o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas.

Neste cenário, o que se observa pelas provas documentais colacionadas é que o autor teve prévia ciência quanto ao pedido de complementação de informações para o pedido de reembolso da despesa com o médico anestesista, docs. ids. 127183871 e 127183869.

E não há nos autos provas de que tenha apresentado a documentação suplementar solicitada pela via administrativa para este gasto.

Analisando os autos, todavia, é de se evidenciar a apresentação de documentação suficiente para a garantia do reembolso, suprindo a exigência de nova complementação pela via administrativa, eis que aqui constam o prontuário da internação 127183864, documento comprovando o desembolso, embora realizado por terceiro – id. 127181496, os esclarecimentos prestados em relação à divergência no custeio, 127183857 e a nota fiscal dos serviços prestados, id. 127183861.

Na medida em que o plano de saúde não controverteu o valor pretendido a título de reembolso, o serviço prestado pelo anestesista deverá ser reembolsado integralmente, no importe de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais).

Quanto aos gastos com o profissional instrumentador cirúrgico, não se revela comprovado pelo autor à solicitação pela via administrativa, uma vez que as documentações fazem referência exclusiva ao pedido de reembolso dos gastos com anestesista e de uma consulta médica.

Indo já além, o que se extrai de todo o conjunto probatório coligido aos autos é que o autor não comprovou efetivo desembolso, na medida em que nem mesmo apresentada a nota fiscal dos serviços prestados.

Há uma simples fotografia de tela de celular comprovando que foi realizado um pix em favor de FÁTIMA RODRIGUES DE SOUZA, pessoa não identificada, que alega o autor ser o comprovante, mas tal documento, desacompanhado de qualquer outra prova indiciária, não supre a exigência de emissão de nota fiscal para a prestação de serviços.

A produção de tal prova, cabia exclusivamente ao autor, nos mesmos moldes da prova obtida em relação ao anestesista.

Nega-se então nestes autos o reembolso de despesas apontadas como dispendidas com instrumentador cirúrgico.

Do conjunto probatório, é possível verificar ainda o desembolso de valor para consulta médica, doc. index. 127183858 e uma negativa de reembolso, index. 127183855.

Todavia, não há uma linha sequer na petição inicial se reportando ao fato, assim como não houve a sua indicação entre os danos materiais, que notoriamente devem ser especificados oportunamente.

Ademais, a consulta médica, com profissional que não se provou credenciado, não se revela, pela insuficiência de provas apresentada pelo autor, como ato acessório e diretamente conectado à cirurgia reportada que desencadeou obrigação de reembolso.

Ainda que fosse entendido como um pedido implícito, rejeitado estaria a pretensão neste ponto.

Enfim, em relação à alegação de constituição de danos morais, o que pode se verificar nos autos é que o autor foi instado, regularmente, a apresentar documentação suplementar para fins de regulação do procedimento administrativo e assim não procedeu.

Não se pode reputar como ilícita a requisição de complementação de informações, na medida em que havia expressa cláusula processual neste sentido, certo ainda que nem mesmo optando pela judicialização da demanda, foi apresentada documentação suficiente para corroborar integralmente a pretensão.

Neste mesmo sentido, seguem exemplos de jurisprudência aplicada: PELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM INSTRUMENTADOR E ANESTESISTA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

REEMBOLSO DEVIDO OBSERVANDO-SE OS TERMOS CONTRATUAIS.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Hipótese em que alega o autor ser beneficiário do plano de saúde réu há 16 (dezesseis anos) no plano UNIMED ALFA - PLANO PARTICULAR.

Afirma que, em janeiro de 2024, após realizar diversos exames clínicos e de imagem devido a dores insuportáveis e incapacitantes, o seu médico ortopedista assistente diagnosticou a necessidade de realizar uma artroscopia em seu joelho esquerdo.

Frisa que, em 10/01/2024, o foi submetido ao procedimento médico mencionado, sendo internado no Hospital Tijutrauma.

Ressalta que, durante a internação, foi compelido a efetuar o pagamento dos honorários referentes aos serviços do anestesiologista e do instrumentador cirúrgico, tendo recebido o reembolso parcial dessas despesas.

Pretende, em resumo, a condenação da ré a reembolsar, de forma integral, os gastos com anestesista e instrumentador cirúrgico e compensação pelos danos morais experimentados. 2.

A sentença julgou improcedente os pedidos, contra a qual se insurgiu a parte autora. 3.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao pedido de ressarcimento integral de despesas médicas e indenização a título de dano extrapatrimonial sofrido decorrente da recusa da ré em reembolsar integralmente as despesas com instrumentador e anestesista que atuaram no procedimento cirúrgico do autor. 4.

In casu, verifica-se que o autor foi submetido a procedimento cirúrgico devido à lesão em seu joelho esquerdo, tendo a empresa ré informado a realização do reembolso das despesas médicas com instrumentador e anestesista. 5.

Apesar de ter sido autorizada a cirurgia, as despesas com anestesista e instrumentador cirúrgico seriam cobertas pela operadora somente através de reembolso.

No entanto, após a realização do procedimento cirúrgico e pagamento dos profissionais, a empresa ré se negou a reembolsar as despesas, argumentando dispor de profissionais em seu quadro, sendo indevido o ressarcimento. 6.

O serviço de anestesia não é, em regra, credenciado a planos de saúde, sendo regido pela Resolução ANS nº 428/2017, que declara a obrigatoriedade do reembolso.

Desse modo, o pagamento do serviço de anestesia é realizado, de praxe, pelo paciente, de acordo com as regras de experiência comum, à inteligência do art. 375 CPC, e reembolsado pelo plano de saúde, mediante a apresentação da documentação pertinente. 7.

Incidem ao caso as regras da Lei nº. 9.656/1998 que em seu art. 12, VI, estabelece ser possível o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 8.

Não havendo estabelecimento e profissionais apropriados na rede credenciada, e dada a urgência/emergência do procedimento, cabível o custeio pelo plano réu, que, porém, deve observar os termos contratuais.

Em decorrência, incabível a reparação civil por dano moral, eis que não caracterizada a conduta abusiva da parte ré/recorrida.

Precedentes. 9.

Sentença escorreita. 10.

Recurso desprovido. (0839339-85.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 17/12/2024 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

INSURGÊNCIA AUTORAL QUANTO À RECUSA DA RÉ EM PROCEDER AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REFERENTES AOS HONORÁRIOS DO ANESTESISTA E INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO, DESEMBOLSADOS POR OCASIÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA RETRO PERITONIAL.

DEMANDADA QUE SUSTENTA REGULARIDADE DE SUA CONDUTA, ADUZINDO QUE O REEMBOLSO SE DÁ NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES, DE ACORDO COM A TABELA VIGENTE, INEXISTINDO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DOS DISPÊNDIOS SUPORTADOS PELOS SEGURADOS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE NÃO MERECE REPARO. 1.

Recurso inominado interposto equivocadamente.

Incidência dos Princípios da Instrumentalidade das Formas e da Fungibilidade Recursal. 1.1.

Entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o erro material na denominação da peça de interposição do recurso não é suficiente para ensejar juízo negativo de admissibilidade. 2.

Despesas com anestesista que devem ser restituídas pelo plano de saúde, observando-se os limites das obrigações contratuais, consoante o disposto no artigo 8º da resolução nº 465/2021 da ANS, bem como o art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98. 3.

Legítima a cláusula restritiva de cobertura de risco inserta no ajuste celebrado entre as partes, consistente na limitação de reembolso dos dispêndios médicos ao valor de tabela adotada pela operadora ré, com vistas à manutenção do equilíbrio financeiro do contrato, sem importar tal conduta em qualquer abusividade. 4.

Inobstante constar no relatório cirúrgico tratar-se de procedimento para a retirada de neoplasia de comportamento incerto do retroperitônio, com possibilidade de malignidade, é certo que tal fato, por si só, não importa no reconhecimento da urgência da cirurgia, especialmente porque restou consignado expressamente no aludido documento o seu caráter eletivo.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0805608-03.2022.8.19.0023 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARIA DA GLORIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO - Julgamento: 11/06/2024 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) Por fim, no que se refere aos juros e à correção monetária incidentes, deve-se observar o disposto na Lei nº 14.905/2024, a partir de 30/08/2024.

Essa norma alterou o Código Civil para estabelecer que, na ausência de convenção entre as partes ou de previsão legal específica quanto ao índice de atualização monetária, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou de outro índice que venha a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do Código Civil).

Quanto aos juros moratórios, a referida lei determina que a taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), descontado o índice de atualização monetária previsto no parágrafo único do art. 389 do Código Civil (art. 406, § 1º).

Assim, não é admitida a cumulação da taxa Selic com qualquer outro índice, devendo ainda ser respeitada a irretroatividade na aplicação desses parâmetros.

Ante todo o exposto JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão inicial para determinar ao réu o reembolso ao autor tão somente dos valores dispendidos com o custeio dos serviços prestados pelo anestesista, no valor de R$ 8.500,00 (oito mil e quinhentos reais), com atualização monetária pelo IPCA e juros moratórios pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), descontado o índice de atualização monetária na forma prevista no parágrafo único do art. 389 e art. 406, § 1º do Código Civil.

IMPROCEDENTES OS DEMAIS PEDIDOS.

Por conseguinte, declaro extinto o processo, com apreciação do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO A PARTE AUTORA ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais, e ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, e, ainda, CONDENO A RÉ ao custeio de 50 % (cinquenta por cento) das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do que preconiza o artigo 85, § 1º e §2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado e sem incidentes, dê-se baixa e arquivem-se os autos, observando o art. 229 A da Consolidação Normativa.

NITERÓI, 20 de maio de 2025.

SIMONE LOPES DA COSTA Juiz Titular