TJRJ - 0804737-89.2025.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0804737-89.2025.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JAIRO POMBO DO AMARAL NETO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE O acordo trazido aos autos deve ser homologado ante a prevalência da autocomposição sobre o julgamento efetuado pelo juízo.

COM ESTE FUNDAMENTO, HOMOLOGO POR SENTENÇA para que produza seus jurídicos e legais efeitos, o acordo estabelecido pelas partes e, consequentemente, julgo extinto o processo com apreciação de mérito na forma do art. 487, III b do Código de Processo Civil.

Intime-se as partes.

Transcorrido o prazo de dez dias, CERTIFIQUE-SE O TRÂNSITO EM JULGADO E, (a) EM VINDO AOS AUTOS COMPROVAÇÃO DE CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO, intime-se o CREDOR, para no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação integral. (a.1) Se o CREDOR der quitação, em sendo necessário, EXPEÇA-SE MANDADO DE PAGAMENTO e, em seguida, efetue-se a baixa e o arquivamento dos autos. (a.2) Se o CREDOR não der quitação, venham conclusos. (b) EM NÃO VINDO AOS AUTOS COMPROVAÇÃO DE CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO, intime-se o CREDOR, para no prazo de cinco dias se manifestar e, em nada sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se.

Havendo requerimento, voltem conclusos.

RIO DE JANEIRO, 5 de agosto de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0804737-89.2025.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JAIRO POMBO DO AMARAL NETO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE 0804737-89.2025.8.19.0209 Trata-se de AÇÃO proposta por JAIRO POMBO DO AMARAL NETO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que solicitou autorização para internação com urgência e realização de exame (punção lombar) para o filho de três meses.

Foi informada de que o plano de saúde não cobria o referido exame e, assim, desembolsou a quantia de R$ 2.354,00.

Contou que requereu o reembolso e foi negado, sob alegação de que o exame não se enquadrava no rol de procedimentos da ANS.

Requereu fosse a Parte Ré condenada ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 2.354,00 e a compensar o dano moral causado.

A Ré SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no mérito, resumidamente, afirmou que a apólice contratada era posterior à Lei nº 9.656/98, estando vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Relatou que não recebeu nenhum pedido médico para análise e, por isso, não emitiu qualquer recusa.

Declarou que a cobertura existia, porém, respeitando a previsão contratual.

Destacou que a Parte Autora não juntou aos autos qualquer comprovação de que o seu requerimento administrativo para a realização do exame foi negado.

Pelo contrário, disse que a Parte Autora declarou que realizou o procedimento pela via particular, por livre vontade.

Salientou que o exame de punção lombar por PCR não possuía cobertura, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Não foram suscitadas preliminares, pelo que PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

Entre as partes existe relação jurídica de consumo.

A Parte Ré, como atividade, lança no mercado, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada.

A Parte Autora é destinatária final deste serviço.

Presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O art. 1º da Lei 9656/98 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/22) também prevê que incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

A causa, por isso, será julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor prevê que a responsabilidade civil dos fornecedores de serviços é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Conforme art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

Conforme previsão constante do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/1998, é cabível o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.

STJ.

AgInt no REsp 1933552 / ES.

RELATOR Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO.

RELATOR PARA ACÓRDÃO Ministro MARCO BUZZI.

QUARTA TURMA - DATA DO JULGAMENTO 15/03/2022 AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa de cobertura foi considerada indevida. 2.

As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal. 2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ. 3.

Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento - BEM COMO URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. (...) A petição inicial veio instruída com o documento hospitalar do ID 171408236 que comprova que o atendimento era em caráter de urgência.

Neste viés, é devido o reembolso integral para a Parte Autora.

A Parte Ré sustentou também que o procedimento pretendido pela Parte Autora não está no Rol da ANS.

Inobstante, o Rol não é taxativo.

Quando do julgamento dos EREspsnºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Ademais a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, a posteriori, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, “para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.

Assim, diante da nova legislação, constata-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo.

Deste modo, HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA PARA A DOENÇA, impõe-se o fornecimento das terapias indicadas pelo médico, como plano terapêutico a ser custeado pela operadora do plano de saúde.

Deve prevalecer a tutela do bem jurídico maior, qual seja, a vida.

Sendo certo que não se admite a escolha pela operadora do plano de saúde de limite que lhe seja conveniente para o tratamento das doenças que afligem seus conveniados, ou a escolha da modalidade de tratamento a ser ministrado.

Isso porque, cabe ao médico que assiste o paciente a escolha do melhor tratamento e não à operadora de plano de saúde.

Incide na hipótese a Súmula nº340 deste E.TJRJ, in verbis: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Nesta lógica, poderia até a Parte Ré demonstrar que o tratamento prescrito pelo médico assistente está fora do enquadramento nos critérios de superação da taxatividade.

Mas era seu o ônus desta prova.

E dele não se desincumbiu, limitando-se a defender a taxatividade do Rol da ANS.

Ante esta realidade, considero que a Parte Autora tem direito ao reembolso pretendido.

No que tange ao dano moral, é a lesão aos bens que integram a personalidade.

A personalidade é o conjunto dos bens inerentes à condição humana, sem valor em dinheiro, que possuem origem na dignidade do ser humano, ligados ao mínimo existencial, neles inseridos, por exemplo, o nome, a saúde, a integridade física e psíquica, assim como a liberdade.

No caso presente, a conduta da Parte Ré em negar para a Parte Autora o exame importante para saúde do seu filho importou em lesão para a integridade psíquica, resultando em aflição e sofrimento, não sendo, por isso, acolhido este pedido.

Existindo dano moral, efetuo o arbitramento do valor, usando como fundamento o princípio da razoabilidade, equitativamente, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil.

Para tanto destaco que o valor em dinheiro que compensa do dano moral não tem como fim repor a Parte Autora no seu estado anterior – posto que fato impossível – tendo como fim amenizar as consequências do dano vivido.

Neste raciocínio, a quantia de três mil reais é suficiente, justa e necessária para, diante das circunstâncias apresentadas na petição inicial, gerar o efeito de atenuante ao dano moral sofrido, sem revelar aumento patrimonial para a Parte Autora e nem empobrecimento para a Parte Ré, sendo o valor arbitrado.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a reembolsar para a Parte Autora a quantia de R$ 2.354,00, atualizada monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros de mora desde a citação; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de R$ três mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais, a partir da data da citação até o efetivo pagamento.

Os juros de mora devem ser computados com a incidência da taxa SELIC (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia) e a correção monetária contabilizada pelo IPCA, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 17 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular