TJRJ - 0802618-52.2025.8.19.0211

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0802618-52.2025.8.19.0211 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: DIEGO DOS SANTOS MATOS RÉU: LEVE SAUDE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA Trata-se de AÇÃO proposta por DIEGO DOS SANTOS MATOS em face de LEVE SAÚDE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE S.A, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em razão de seu estado de saúde, solicitou o fornecimento de medicamentos, o qual foi negado.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a custear os medicamentos, conforme prescrição médica, com base no preço médio praticado no mercado, no valor aproximado de R$ 500,00, até que haja alteração na prescrição médica ou na sua condição de saúde, e a compensar o dano moral causado.

A Ré LEVE SAÚDE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE S.A, no mérito, resumidamente, afirmou que os medicamentos Anlodipino Comp 5 mg (Pressat®), Oscal 500 mg, Sinvastatina Comp 20 mg, Hidroclorotiazida Comp 25 mg e Alopurinol Comp 100 mg eram de administração via oral e de uso domiciliar.

Salientou que os medicamentos pretendidos pela Parte Autora não estavam no Rol da ANS e, por isso, a cobertura era expressamente excluída do contrato, conforme cláusula nº 12, “l”, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/95, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

O fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar não está incluído nas exigências mínimas do plano-referência, nos termos do inciso VI do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, excetuando-se os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Desse modo, infere-se que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar de doenças cobertas, à exceção de (i) medicamentos necessários para a realização dos procedimentos e eventos listados no rol da ANS (art. 10, § 1º, da Lei n. º 9.656/1998, c/c o art. 8, III, da Resolução ANS 465/2021); (ii) medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 10, IV, c/c o art. 12, I, c, e II, g, da Lei n. º 9.656/1998); (iii) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral e adjuvantes (art. 10, IV, c/c o art. 12, I, c, da Lei n. º 9.656/1998); e (iv) medicamentos prescritos para tratamento no regime de internação domiciliar oferecido pela operadora em substituição ao regime de internação hospitalar, independentemente de previsão contratual (art. 13 da Resolução ANS 465/2021 c/c o art. 12, II, d, da Lei n. º 9.656/1998).

O medicamento para tratamento domiciliar é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou a supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar.

No caso dos autos, o medicamento prescrito pelo médico não se enquadra como neoplásico e é autoadministrado pelo paciente em seu domicílio, na medida em que seu uso não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado.

Por tais razões, a operadora do plano de saúde não está obrigada ao custeio do medicamento requerido pela Parte Autora.

Neste sentido, os seguintes julgados do STJ.

AgInt no REsp 2031280 / MG AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2022/0317722-1.

Ministro MOURA RIBEIRO (1156) - T3 - TERCEIRA TURMA - 06/03/2023 - DJe 09/03/2023 - CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE S AÚDE.

MEDICAMENTODE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO.

DEVER DE COBERTURA AFASTADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentospara tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rolda ANSpara esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS(atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido.

AgInt nos EREsp 1895659 / PR AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL 2020/0239442-3 - Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (1147) - S2 - SEGUNDA SEÇÃO - 29/11/2022 - DJe 09/12/2022 - AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTODE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

OPERADORA.

NÃO OBRIGATORIEDADE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

LIMITAÇÃO LÍCITA.

CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

SUS.

POLÍTICA PÚBLICA.

REMÉDIOS DE ALTO CUSTO.

RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOSESSENCIAIS (RENAME).

JURISPRUDÊNCIA ATUAL.

SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentospara tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rolda Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANSnº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANSnº 465/2021). 2.

A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3.

Os medicamentosreceitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos(PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de MedicamentosEssenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6.

Agravo interno não provido.

Ante esta realidade, não houve falha na prestação do serviço prestado pela Parte Ré e, em consequência, a Parte Autora não possui os direitos pretendidos.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 13 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular