15/08/2025 16:46

Expedição de Certidão.
11/07/2025 22:42

Juntada de Petição de habilitação nos autos
20/06/2025 00:11

Decorrido prazo de ETIENE GOMES DA SILVA em 18/06/2025 23:59.
16/06/2025 11:14

Juntada de Petição de apelação
27/05/2025 00:20

Publicado Intimação em 27/05/2025.
27/05/2025 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/05/2025
27/05/2025 00:20

Publicado Intimação em 27/05/2025.
27/05/2025 00:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/05/2025
26/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Sumidouro Vara Única da Comarca de Sumidouro RUA JOÃO AMANCIO, 214, CENTRO, SUMIDOURO - RJ - CEP: 28637-000 SENTENÇA Processo: 0800162-05.2022.8.19.0060 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

G.

M., ETIENE GOMES DA SILVA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S E N T E N Ç A Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORALajuizada por E.

G.

M., representada por ETIENE GOMES DA SILVA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, qualificados na inicial.

Narra a parte autora que contratou Plano de Saúde junto a Ré na segmentação Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia, com abrangência nacional.

Ocorre que no mês de dezembro de 2021, o autor obteve o diagnóstico de que teria que passar por um procedimento cirúrgico Orquidopexia Bilateral/ Postodomia e ao conversar com o médico especialista, Dr.

Pedro Assaf Teixeira De Souza, ficou sabendo que o mesmo só fazia o procedimento de forma particular, pois, somente atendia consultas pela Amil.

A parte autora ao entrar em contato com a empresa Ré teve o pedido de realização da cirurgia indeferido, sob o argumento de que não havia cobertura contratual para que o mesmo se fosse realizada com o específico médico.

A ré ainda informou não existir na região médico cirurgião pediatra credenciado para realização da referida cirurgia, não restando alternativa senão pagar a cirurgia no valor de R$ 6.480,00 (seis mil quatrocentos e oitenta reais), realizada pelo cirurgião Dr.

Pedro Assaf Teixeira De Souza, no Hospital Serrano em Nova Friburgo-RJ.

Ao solicitar o reembolso obteve a resposta de que o plano só poderia reembolsar o valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais).

Inconformada, aguardou o valor do reembolso, porém só teve ressarcido o valor de R$ 1.729,92 (mil setecentos e vinte e nove reais e noventa e dois centavos), não recebendo assim o valor total gasto no procedimento cirúrgico, restando receber R$ 4.750,08 (quatro mil, setecentos e cinquenta reais e oito centavos) Pleiteia, assim que a Ré seja condenada a restituir a quantia fasta no procedimento cirúrgico, no valor de R$ 4.750,08 (quatro mil, setecentos e cinquenta reais e oito centavos); cancelamento do plano de saúde com data retroativa ao seu protocolo de cancelamento (13/05/2022) e ainda condenação em danos morais no valor de R$ 40.000,00 ( quarenta mil reais).

A inicial foi instruída pelos documentos de id.23741440 a 23742846.

Deferida a gratuidade de justiça à parte autora no id.25181473.

Decisão de id.46463487 determinando remessa ao 6º núcleo de Justiça 4.0.

Declarada incompetência no id.48594279, retornando os autos ao juízo de origem.

Em sua contestação, a Ré repisou os fundamentos de seu já mencionado pedido de reconsideração, acrescendo que a pretensão da autora visa aumentar de forma irrestrita a cobertura contratual e que a Autora não comprovou a negativa de cobertura.

Contestação apresentada no id.49385117, arguindo em sede de preliminar impugnação à gratuidade de Justiça, a inépcia da inicial, falta de interesse de agir e no mérito requereu a improcedência da ação.

Réplica acostada no id.66913813.

Intimadas a se manifestarem em provas, a autora pugnou pelo julgamento antecipado do feito.

Já o réu não se manifestou nos autos.

Parecer do Ministério Público no id.114706552, requerendo audiência de conciliação entre as partes.

Decisão de saneamento do feito no id.122686329.

Parecer do Ministério Público no id.140816788 pelo julgamento favorável dos pedidos autorais.

Alegações finais apresentadas pelo réu no id.175635526.

A parte autora não se manifestou, conforme certidão de id.184983100. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

A presente demanda versa sobre relação de consumo, o que acarreta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos seus Artigos 2º e 3º.

Funda-se a presente demanda em responsabilidade da Ré pela negativa de autorização para a cirurgia solicitada, tendo por fundamento os Artigos 6º, VIII e 14, ambos da Lei nº 8.078/90, que estabelece este último, a responsabilidade objetiva dos prestadores de serviços.

Assim, a responsabilidade civil, na hipótese, deve ser apurada no campo da responsabilidade objetiva, em que não se discute culpa, só podendo o fornecedor de serviços eximir sua responsabilidade se provar a inexistência do nexo de causalidade ou seu rompimento pelo fato da própria vítima, caso fortuito externo e força maior.

A estrita discussão a ser dirimida repousa, pois, na verificação da legalidade da negativa da realização do procedimento cirúrgico pretendido pela pela parte Autora, bem como o reembolso da cirurgia realizada de forma particular e do suposto dano moral sofrido.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que, em casos de ausência de profissional credenciado, o consumidor tem direito ao reembolso das despesas médicas em rede particular, especialmente em situações de urgência, como a presente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que "é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde para o reembolso de despesas com atendimento realizado por profissional não credenciado, quando inexistir rede credenciada disponível" Ocorre que, no caso, a Ré, a despeito de juntar astelas de seus sistemas internos (id49385149/49385150) em que constam informações acerca da existência de médicos aptos à realização do procedimento, não fez prova cabal de que em sua rede credenciada existiriam os referidos profissionais “conveniados para este procedimento”.

Tampouco a Requerida instruiu sua contestação com elementos suficientes a fim de atestar o oferecimento de alternativas à Autora para a realização do procedimento.

Tem-se, portanto, que a parte autora teve negada a realização de sua cirurgia por falha da Ré que não se importou em tomar quaisquer providências necessárias para o cumprimento de seu dever contratual de preservação da saúde e da incolumidade física do consumidor, em evidente abuso de direito.

Nesse sentido, é de se invocar os termos da Resolução Normativa 259/2011, da Agência Nacional de Saúde, que ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, prevê: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) Verifica-se que a referida norma estabelece escala de preferência entre as opções do operador de plano de saúde para garantir o atendimento nos casos de inexistência de instituição especializada, de modo que primeiro deve ser disponibilizado prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município e, tão somente em caso de inexistência deste, proceder-se-á ao encaminhamento a atendimento por prestador situado em outro município, integrante ou não da rede credenciada.

Portanto, é evidente que a pretensão da parte autora em ver-se internada em clínica apropriada para seu tratamento, ainda que não integrante da rede credenciada da Ré, é legítima e merece acolhimento, eis que se revelou como única opção para o resguardo de sua saúde e de sua vida, que é objeto inerente ao contrato de prestação de serviços estabelecido com a Ré.

Nesse sentido, é firme o posicionamento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SÁUDE. - Parte autora que objetiva que em caso de nova internação do menor Mateus Ronaldo Cato, a empresa ré arque com todo o tratamento, ainda que dita internação ocorra em hospital não credenciado, eis que a ré não possui hospitais psiquiátricos credenciados para o atendimento de menores de 18 anos; a condenação da parte ré a reembolsar a autora, integralmente, pelos valores por ela pagos a clínica Espaço CLIF como contraprestação à internação do menor Mateus Ronaldo Cato, tendo-se por principal a quantia de R$ 58.042,09; a condenação da parte ré a indenizar a autora por danos materiais no importe de R$ 9.133,58; bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00. - Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a empresa ré ao pagamento do valor de R$ 6.000,00, a título de indenização por danos morais. - O contrato de seguro pactuado entre as partes prevê a possibilidade de internação para tratamento psiquiátrico, embora não tenha a ré, em sua rede de clínicas credenciadas, alguma capaz de receber e dar o devido tratamento a pacientes menores de idade.

Assim, a contratação de nosocômio fora da rede credenciada não se trata de opção da autora, mas de sua única alternativa. - Permitir que a ré não ofereça nenhum profissional referenciado, e ao mesmo tempo restringir o reembolso ao segurado a valores abaixo da despesa realizada, implicaria em violar os direitos do consumidor, por desequilíbrio das obrigações contratuais, impondo uma desvantagem exagerada ao segurado. - Assim, não há que se falar em reembolso parcial, com base em tabelas da empresa.

Se o tratamento pleiteado tem cobertura prevista, e a seguradora não possui clínica profissional credenciada, deve custear a integralmente a despesa com nosocômio particular, em atenção ao princípio da boa-fé. - Falha na prestação do serviço da seguradora de saúde ré demonstrada. - Dano moral configurado.

Verba arbitrada a título de dano moral que se coaduna com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de reprovabilidade da conduta da seguradora.

SENTENÇA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ. (TJ-RJ - APL: 00166840720148190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 9 VARA CIVEL, Relator: TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO, Data de Julgamento: 01/02/2017, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 06/02/2017) Ademais, considerando a grave falha na prestação de serviço por parte da ré, resultante nos descumprimento das clausulas contratuais, deve-se a ré proceder o cancelamento retroativo do contrato firmado entre as partes, desde a data do pedido, a saber, 15/05/2022.

No que tange aos danos morais, destacoque os fatos narrados superam o mero aborrecimento ou dissabor do cotidiano, visto que conduziram a um abalo e a uma grande angustia e preocupação sofridos pela parte autora e sua família, que necessitava da cirurgia de forma imediata, com vistas a não agravar seu estado de saúde e evitar maiores complicações.

Cumpre observar, nesse sentido, o Enunciado nº 209, editado por este Egrégio Tribunal de Justiça: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Ainda, neste sentido, é o entendimento do TJRJ: Plano de Saúde.

Ação de conhecimento objetivando a Autora indenização por danos material e moral que teria sofrido com a falha na prestação de serviço do Réu que se recusou a proceder ao reembolso integral de despesas médicas por ela realizadas.

Sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a Ré ao pagamento do valor de R$10.545,27, a título de indenização por dano material, e de R$3 .000,00, para reparação por dano moral, além dos ônus de sucumbência.

Apelação da Ré.

Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada.

Controvérsia nestes autos que diz respeito, não a negativa de reembolso, mas sim ao pagamento da diferença entre o valor reembolsado pela Apelante à Apelada e aquele por ela pago pelas despesas médicas .

De acordo com as condições gerais do contrato, o objeto do seguro é o reembolso das despesas médicas ou hospitalares efetuadas com o tratamento do segurado, dentro dos limites contratuais, regulados pela tabela de honorários médicos da Bradesco e, alternativamente ao regime de reembolso, e com o objetivo de facilitar a utilização do seguro, a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderão ser utilizados, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do segurado.

Apelada que não pode optar em fazer o seu pré-natal e parto com um médico credenciado da Apelante, tendo sido obrigada a fazê-lo com médico particular, vez que a seguradora não implementou o plano de saúde na data em que a Apelada aderiu ao contrato.

Afigura-se, assim, razoável que o reembolso das despesas médicas seja feito de forma integral, como corretamente determinou a r. sentença recorrida .

Dano moral configurado.

Quantum indenizatório condizente com a repercussão dos fatos em discussão e com o caráter pedagógico do instituto.

Aplicação da Súmula 343 do TJRJ.

Desprovimento da apelação .(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0818475-60.2023.8.19 .0001 202400128344, Relator.: Des(a).

ANA MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 16/05/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 17/05/2024) Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDOpara (i)CONDENARa Ré a reembolsar a parte autora no valor de R$ 4.750,08 (quatro mil, setecentos e cinquenta reais e oito centavos);(ii) PROCEDERa ré ao cancelamento do plano de saúde Amil com data retroativa ao protocolo de cancelamento (Protocolo: 32630520220513106623), que se deu no dia 13/05/2022; (iii) CONDENARa ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6000,00 (seis mil reais)corrigidos monetariamente e acrescidos de juros legais a partir da presente data.

Por consequência, JULGO EXTINTOo presente processo, com apreciação do mérito, nos moldes do Artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno, ainda, o Réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista o contido no Artigo 85, §§2º e 3º, do Código de Processo Civil.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

SUMIDOURO, 29 de abril de 2025.

ISABEL CRISTINA DAHER DA ROCHA Juiz Titular
23/05/2025 15:44

Expedição de Outros documentos.
23/05/2025 15:44

Expedição de Outros documentos.
23/05/2025 15:44

Expedição de Outros documentos.
06/05/2025 11:21

Julgado procedente o pedido
10/04/2025 14:21

Conclusos ao Juiz
10/04/2025 14:19

Expedição de Certidão.
26/02/2025 18:58

Juntada de Petição de petição
13/02/2025 01:30

Decorrido prazo de ETIENE GOMES DA SILVA em 12/02/2025 23:59.
13/02/2025 01:30

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL em 12/02/2025 23:59.
21/01/2025 00:08

Publicado Intimação em 21/01/2025.
21/01/2025 00:08

Publicado Intimação em 21/01/2025.
20/12/2024 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/12/2024
20/12/2024 00:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/12/2024
18/12/2024 15:25

Expedição de Outros documentos.
18/12/2024 15:25

Expedição de Outros documentos.
18/12/2024 15:24

Expedição de Outros documentos.
18/12/2024 14:50

Proferido despacho de mero expediente
11/12/2024 14:53

Conclusos para despacho
21/10/2024 11:17

Juntada de Petição de petição
13/09/2024 15:11

Expedição de Certidão.
11/09/2024 00:31

Publicado Intimação em 11/09/2024.
11/09/2024 00:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/09/2024
10/09/2024 10:59

Expedição de Outros documentos.
10/09/2024 10:59

Proferido despacho de mero expediente
02/09/2024 13:36

Conclusos ao Juiz
30/08/2024 17:17

Juntada de Petição de petição
15/08/2024 13:26

Expedição de Outros documentos.
23/07/2024 01:18

Decorrido prazo de ETIENE GOMES DA SILVA em 22/07/2024 23:59.
23/07/2024 01:18

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 22/07/2024 23:59.
19/06/2024 16:43

Expedição de Outros documentos.
19/06/2024 16:43

Expedição de Outros documentos.
06/06/2024 15:44

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
04/06/2024 15:25

Conclusos ao Juiz
25/04/2024 20:35

Juntada de Petição de petição
12/04/2024 14:01

Expedição de Outros documentos.
09/04/2024 12:32

Decisão Interlocutória de Mérito
26/03/2024 16:48

Conclusos ao Juiz
26/03/2024 16:48

Expedição de Certidão.
19/12/2023 00:22

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 18/12/2023 23:59.
12/12/2023 13:17

Juntada de Petição de petição
29/11/2023 15:12

Expedição de Outros documentos.
29/11/2023 15:12

Expedição de Outros documentos.
09/10/2023 00:34

Proferido despacho de mero expediente
05/10/2023 15:56

Conclusos ao Juiz
10/07/2023 16:10

Juntada de Petição de petição
28/06/2023 18:11

Proferido despacho de mero expediente
27/06/2023 13:18

Conclusos ao Juiz
27/06/2023 12:41

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
26/06/2023 14:34

Expedição de Certidão.
23/06/2023 17:02

Declarada incompetência
23/06/2023 14:45

Conclusos ao Juiz
23/06/2023 14:44

Expedição de Certidão.
15/05/2023 18:34

Juntada de Petição de petição
14/03/2023 11:45

Juntada de Petição de contestação
09/03/2023 11:03

Declarada incompetência
08/03/2023 12:56

Conclusos ao Juiz
07/03/2023 15:50

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
06/03/2023 17:18

Expedição de Certidão.
16/02/2023 17:11

Decisão Interlocutória de Mérito
15/02/2023 12:08

Conclusos ao Juiz
12/12/2022 17:04

Juntada de Petição de petição
03/08/2022 17:27

Expedição de Outros documentos.
29/07/2022 16:56

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
28/07/2022 12:43

Juntada de Petição de petição
26/07/2022 18:24

Conclusos ao Juiz
26/07/2022 18:24

Expedição de Certidão.
14/07/2022 13:24

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/06/2023

Ultima Atualização
15/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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