TJRJ - 0841857-06.2024.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0841857-06.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: SUSANA DA CONCEICAO GOMES RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA, AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de AÇÃO proposta por SUSANA DA CONCEIÇÃO GOMES em face de VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA (1ª Ré)e de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A (2ª Ré), pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em 10/06/2024, solicitou autorização para a realização de uma cirurgia na Casa São Bernardo, entidade credenciada.

Contou que a solicitação foi negada pela 2ª Ré (Amil), sob o argumento de que não tinha contrato comercial com o hospital.

Relatou que, diante da urgência, desembolsou o valor total de R$ 5.376,00 para pagamento do procedimento cirúrgico.

Requereu fosse a Parte Ré condenada ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 5.376,00, devidamente corrigidos desde a data do desembolso, e a compensar o dano moral causado.

VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA (1ªRé),no mérito, resumidamente, afirmou que o hospital em questão pertencia à rede credenciada, mas o médico assistente não.

Salientou que, mesmo assim, a Parte Autora optou por realizar o procedimento com o referido médico e, consequentemente, arcar com os honorários.

Acrescentou que, pelo compartilhamento de rede, o hospital Casa de Saúde São Bernardo não pertencia à rede da 2ª Ré(Amil) para realizar o procedimento solicitado.

Salientou que a Parte Autora quando contratou o plano de saúde, optou pelo contrato sem direito ao reembolso, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A (2ª Ré) suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, posto que somente a partir do dia 01 de julho de 2024, o atendimento da rede credenciada passou a ser da sua responsabilidade.

Enfatizou que a 1ª Ré (Vision Med) continuava responsável pela gestão de todas as questões contratuais, incluindo reembolsos.

Rechaço a preliminar de ilegitimidade passiva, posto que a Parte Autora alega possuir relação jurídica de direito material com a Parte Ré, motivo pelo qual é possível, ante a teoria da asserção, que integrem relação jurídica de direito processual.

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A (2ª Ré),no mérito, de forma sucinta, afirmou que informou a Parte Autora que não possuía acordo com o prestador de serviços escolhido para a realização do procedimento.

Disse que esclareceu a Parte Autora que a sua cirurgia deveria ocorrer dentro da rede credenciada disponibilizada.

Não obstante, a Parte Autora optou por realizar o procedimento médico fora da rede credenciada, devendo arcar com os custos decorrentes do procedimento, negando o dano moral.

Pugnou pela improcedência dos pedidos.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

O documento do ID 154685931 demonstra que, quando foi solicitada a autorização para a cirurgia da Parte Autora, foi dito que o médico não era conveniado ao plano de saúde e que a cirurgia era eletiva.

Não sendo o médico credenciado, a Parte Ré não estava obrigada a custear o seu serviço.

Conforme previsão constante do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/1998, é cabível o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

A Lei 9961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Com este mister, a ANS elabora e publica Resoluções Normativas (RN) a serem respeitadas nas atividades da saúde suplementar.

Neste viés, a ANS publicou a RN 566/2022 que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

O art. 2º da RN ANS citada impõe que a operadora garanta aos beneficiários os procedimentos do contrato e as coberturas do contrato no município onde o beneficiário os demandar.

Em seguida, no art. 4º, determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou o procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora garanta o atendimento: em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Por fim, o art. 10º da mesma RN, determina que, em havendo descumprimento do disposto no art. 4º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso.

Assim, a regra é a operadora do plano de saúde fornecer o serviço diretamente ao consumidor.

Não havendo rede credenciada disponível, surge o dever de reembolsar as despesas integralmente.

Também há o dever de reembolsar as despesas integralmente, se o consumidor não teve como procurar a rede credenciada, por ser uma situação de urgência ou de emergência.

Fora estas duas hipóteses, o fornecedor do serviço não está obrigado a reembolsar despesas que o consumidor efetuou, fora da rede credenciada, procurando prestador de serviço estranho à relação contratual.

No caso presente, a Parte Autora não comprovou que não houvesse serviço credenciado no local ou que a situação fosse de urgência ou de emergência.

Como dito, a solicitação médica foi para cirurgia eletiva.

A Parte Autora não trouxe aos autos nenhum documento hábil para comprovar que havia situação de urgência ou de emergência e nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada oferecida pela Parte Ré.

Neste viés, concluo que efetuou o gasto fora de rede credenciada, por opção sua, e, sendo devido o reembolso, apenas nas circunstâncias previstas no contrato e não estando as mesmas presentes na hipótese em julgamento, forçosa a improcedência dos pedidos.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 1 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular