TJRJ - 0840737-25.2024.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0840737-25.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUCIANA ALI PONTUAL RÉU: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Trata-se de AÇÃO proposta por LUCIANA ALI PONTUAL em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em agosto de 2024, após cerca de um ano de tratamento, foi surpreendida com a negativa de autorização para o procedimento de aplicação mensal do medicamento injetável Xgeva.

Salientou que a Parte Ré justificou a sua negativa com base na DUT nº 54 da ANS.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a autorizar a aplicação do medicamento Xgeva mensalmente, de 28 em 28 dias, a partir de 3 de setembro de 2024, e a compensar o dano moral causado.

A Ré CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI ressaltou inicialmente que operava na modalidade de autogestão.

No mérito, resumidamente, afirmou que o tratamento requerido pela Parte Autora tinha regra de concessão determinada pela DUT nº 54 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Mencionou que a medicação pretendida apresentava uso restrito a hospitais, em regime de internação, pelos termos de terapia oncológica.

Disse que a Parte Autora não preencheu os requisitos exigidos pela DUT, não havendo obrigatoriedade na cobertura do procedimento, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

PASSO AO JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes não é consumeirista, ante os termos do Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça que prevê que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, a presente demanda é julgada à luz da Lei 9656/95 e do Código Civil, no que tange aos contratos.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

Diante da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a análise da hipótese trazida observará o disposto nos artigos 186 c/c 9272 do Código Civil, que tratam da responsabilidade subjetiva.

Desse modo devem restar demonstrados pela Parte Autora o dano, a conduta ilícita (assim entendida como o descumprimento de dever legal ou contratual), o nexo de causalidade entre esses dois elementos e a culpa do agente.

No caso em julgamento, a Parte Ré admitiu a negativa de custeio do medicamento que a Parte Autora solicitou.

Admitiu também que o medicamento está incluído no Rol da ANS.

Entretanto, arguiu como fato impeditivo para o direito da Parte Autora, afirmando que o médico assistente pretende realizar medicamento que não está atendendo à Diretriz de Utilização – DUT.

A Lei 9961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Com este mister, a ANS elabora e publica Resoluções Normativas (RN) a serem respeitadas nas atividades da saúde suplementar.

Neste viés, a ANS publicou a RN 424/2017 que dispõe sobre a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

A adoção desta conduta regulamentada pela ANS foi chancelada pelo Enunciado n. 24 da Jornada de Direito à Saúde elaborada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) que tem o seguinte teor: “Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada.

Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019).

O art. 3º, inciso II da RN 424/2017 não admite a realização de junta médica, quando o procedimento ou evento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no instrumento contratual.

Não é o caso presente, uma vez que a Parte Ré admitiu que o exame solicitado pelo médico assistente está previsto no Rol da ANS.

Assim, tendo havido divergência entre o perito da Parte Ré e o médico assistente, acerca da necessidade de realização do exame, mister que a Parte Ré tivesse efetuado a instauração de junta médica.

Esta é a determinação do art. 6º da RN 424/2017: “Art. 6º - As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”.

Por isso, quando a operadora recebe o pedido de um procedimento e discorda da indicação clínica, tem o dever de notificar o médico do paciente e também o próprio paciente, indicando o motivo da divergência por meio de laudo de um outro médico contratado pela operadora (art. 10 da Resolução mencionada).

Essa mesma notificação, pelo mesmo dispositivo normativo acima, ainda deverá indicar 04 (quatro) outros médicos para o caso de o médico do paciente não concordar com a opinião do médico da operadora.

Nessa hipótese, o médico do paciente deverá escolher um entre os quatro médicos indicados pela operadora e esse médico escolhido será designado para compor a Junta Médica na condição de desempatador (art. 11 da referida Resolução).

Importante o cumprimento pela operadora das regras da RN 424/2017, sob pena de descumprimento aos princípios do contraditório e da ampla defesa, ambos com sede constitucional e aplicáveis aos procedimentos administrativos, tornando nula a decisão tomada pelo desempatador.

No caso presente, observo que a Parte Ré admitiu ter negado o medicamento, por ter concluído que não estava dentro da diretriz para sua realização.

Mas a Parte Ré não comprovou que forneceu resposta formal e escrita sobre a autorização pleiteada.

Com a contestação, a Parte Ré não trouxe a prova de que agiu na forma da RN acima mencionada.

A Parte Autora não negou, em sua petição inicial, ter tomado conhecimento da negativa de autorização para uso do medicamento.

Mas ela tinha direito de saber o motivo e de que fosse instaurada a junta médica com o fim de demonstrar que, inobstante não existindo a diretriz para a realização, era importante para a Parte Autora a sua realização.

A contestação não menciona que a Parte Autora foi intimada e nem seu médico assistente, na forma do art. 10 da RN 424/2017 e nem há nos documentos acostados à peça defensiva prova de que houve esta comunicação.

Também não há demonstração de que foi oportunizado ao médico assistente a escolha do médico desempatador.

Assim, concluo que a Parte Ré não cumpriu o processo e o procedimento da RN 424/2017.

Esta falha da Parte Ré decorreu de sua culpa, posto que visível sua falta de cuidado quando da negativa de autorização.

A prova trazida aos autos demonstrou que a Parte Ré, como dito acima, negou o fornecimento de medicamento para a Parte Autora, não informando para a mesma que era hipótese de instauração de junta médica, não permitindo ao médico assistente a escolha do médico desempatador.

Por isso, é inegável a comprovação da sua responsabilidade civil subjetiva.

Em consequência, a Parte Autora tem direito à autorização.

Passo a analisar se houve dano moral.

Dano moral é a lesão aos bens que integram a personalidade.

Integram a personalidade os bens que são inerentes à condição de ser humano, sendo os que integram a dignidade humana, como nome, saúde, integridade física e psíquica, liberdade.

No caso presente, a conduta da Parte Ré em negar para a Parte Autora o exame importante para sua saúde configura, IN RE IPSA, dano moral, sendo dispensável a produção desta prova.

A saúde, tanto física como mental, da Parte Autora restaram violados e atingidos com a negativa.

A responsabilidade civil da Parte Ré é subjetiva e, quando agiu com culpa – falta de cuidado – na negativa do medicamento, deixando de instaurar a junta médica – assumiu os riscos do resultado do dano moral previsível que poderia ensejar com esta conduta, pelo que deve ser responsabilizada.

Concluída pela existência do dano moral, passo ao arbitramento do seu valor, de forma equitativa, com fundamento no postulado da razoabilidade, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953 do Código Civil.

Adoto o método ou critério bifásico, nos moldes da orientação do Superior Tribunal de Justiça, tal como no Resp. 1.473.393/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2016 (DJe 23/11/2016), pelo qual, primeiro, o valor é arbitrado analisando os precedentes em relação ao mesmo tema e, em segundo momento, levando em conta as características do caso concreto.

Em casos semelhantes – ou seja, também envolvendo recusa, tanto de tratamento médico quanto de fornecimento de material de uso nele – o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro vem arbitrando valores compensatórios em patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), como se verifica a partir dos seguintes julgados 0008098-03.2020.8.19.0055 – APELAÇÃO.

Des(a).

TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO - Julgamento: 17/03/2022 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SÁUDE. - Parte autora que objetiva a condenação da empresa ré a autorizar a realização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico que lhe assiste, bem como a reparar os danos morais sofridos. - Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00. - Ausência de autorização da operadora de plano de saúde. - É inaceitável a recusa da ré em autorizar o procedimento cirúrgico, sendo certo que, consoante entendimento consolidado, cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado a seu paciente.

Esta é, inclusive, a orientação firmada no enunciado nº 211 da súmula deste E.

Tribunal de Justiça. - Parte ré que aduz ter atuado nos estritos limites do contrato pactuado, tentando fazer crer ser legítima sua conduta, quando, na verdade, se mostra evidente a abusividade perpetrada em face do consumidor.

Nesse sentido é, inclusive, o entendimento firmado por este E.

Tribunal de Justiça no enunciado nº 340 da Súmula do TJRJ: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." - Dano moral que está no próprio fato que o ensejou, diante do sofrimento e angústia experimentados pelo autor, devendo ser ressarcido.

Quantum indenizatório mantido em R$ 5.000,00.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ. 0168244-83.2020.8.19.0001 – APELAÇÃO.

Des(a).

NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA - Julgamento: 07/06/2022 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM MÉTODO ESPECÍFICO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

Autor com transtorno de espectro autista, criança com 4 anos, que teve o tratamento médico prescrito no laudo negado pela ré.

Requer obrigação de fazer, dano material e moral.

A sentença confirmou a tutela de urgência deferida, tornando-a definitiva para determinar que a ré continue o tratamento do autor; ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação.

Apelação da ré com pretensão de reforma.

Falha do serviço comprovada.

Autor que comprova por laudo médico a prescrição do tratamento necessário a melhora de sua qualidade de vida.

Questões administrativas não podem se sobrepor a indicação do médico assistente que possui conhecimento técnico para indicar o tratamento correto ao paciente.

Rol da ANS.

Precedentes desta Corte e do STJ.

Resolução da ANS que não limita nem veda o tratamento necessário ao autor.

Restrição contratual que ofende aos princípios objetivos da boa-fé contratual.

Negativa de cobertura que se mostra abusiva.

Reembolso integral.

Ausência de prova efetiva de rede credenciada apta ao tratamento necessário do autor.

Dano moral configurado e mantido no valor fixado de R$ 5.000,00.

Incidência do verbete sumular 343 deste Tribunal.

Honorários advocatícios que não merece reparo.

Recurso desprovido.

Como se extrai da leitura das ementas acima, todos os julgados mencionados envolvem lesão extrapatrimonial decorrente da negativa ao pedido de fornecimento de tratamento médico e de material indicados pelo médico assistente.

No caso concreto, não há qualquer anormalidade que justifique majorar ou reduzir o montante compensatório, pelo que fixo o mesmo em cinco mil reais como valor final.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a autorizar o medicamento, no prazo de quinze dias, a contar desta sentença, deferindo a tutela de urgência, que desde já torno definitiva, sob pena de multa mensal no valor de dez mil reais; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 14 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular