TJRJ - 0808561-94.2022.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0808561-94.2022.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAMON BEZERRA SILVA RÉU: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA RAMON BEZERRA SILVA propôs a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais em face de UNIMED SÃO GONÇALO – NITERÓI, SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA, nos termos da petição inicial do ID 22895525, que veio acompanhada DOS DOCUMENTOS ID 22896081/ 22896858.

Decisão do ID 23765703 que deferiu a tutela antecipada.

Citada, a ré apresentou contestação no ID 52656699, instruída pelos documentos do ID 52659706/ 52659738.

Réplica no ID 54734826.

Alegações finais apresentadas pelas partes no ID 169855673 e ID 170109819.

RELATADOS.

DECIDO.

Impõe-se, neste primeiro momento, manter a gratuidade de justiça concedida em favor da parte autora quando da decisão exarada ao ID 23765703.

Justifica-se, pois, conforme se depreende do teor da documentação apresentada pela autora, restou comprovado que a mesma é pessoa carecedora de recursos, presente, portanto, a sua hipossuficiência.

Até porque, segundo as respeitáveis lições do notável Nelson Nery Junior, em sua obra “Código de Processo Civil Comentado e Legislação Processual Civil Extravagante em Vigor”, 3aEdição, Editora Revista dos Tribunais, “(...) a comprovação da insuficiência de recursos pode ser feita com a simples declaração, nesse sentido, daquele que pretende o benefício.

O acesso à justiça, por aqueles que não têm condições de suportar os custos da ação judicial, é garantido pelo texto constitucional que dá operatividade ao direito constitucional de ação (...)” (p. 83).

Assim, para se afastar esta presunção que milita em favor da parte autora, torna-se imprescindível que a parte adversa demonstre que, na realidade, a mesma não se encontra qualificada como hipossuficiente.

Contudo, tal não foi feito, limitando-se o réu a fazer meras alegações que, no entender desta magistrada, apresentam-se infundadas e sem nenhum respaldo probatório, mantendo-se a gratuidade de justiça em favor da parte autora.

Urge, ainda, destacar que, em que pese a parte ter direito de postular pela produção das provas que entender necessárias à comprovação do alegado, cabe ao Juiz, na qualidade de destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não de sua produção, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil/2015.

A instrução probatória tem por finalidade fornecer elementos para fundamentar a convicção do juiz, sendo certo que, se verificada a existência de material suficiente nos autos a permitir a sua conclusão sobre a pretensão autoral, é possível o indeferimento da produção de prova, sem que isso configure cerceamento de defesa.

No presente caso, diante do farto material probatório carreado aos autos, apresenta-se desnecessária a produção de outros meios de provas impondo-se, por seu turno, o julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feitas tais considerações, urge analisar a delicada situação trazida à lume.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar a indenização pelos danos que lhe foram causados por força de comportamento indevido perpetrado pela parte ré.

Segundo exposto na inicial, autor é usuário do plano de saúde administrado pela empresa ré e sempre honrou com o cumprimento de suas obrigações.

Destacou que, foi submetido a Transplante Halogênico de Medula Óssea, tendo, após o transplante, desenvolvido Doença de enxerto contra a hospedeira crônica cutânea, no qual se encontra em tratamento até o momento.

Destacou que apresentou remissão da doença de base, porém, no início de 2022, apresentou recaída da doença cutânea, tendo realizado o exame PET CT oncológico que evidenciou a captação e atividade de doença em mais de um local dos membros inferiores, sendo confirmada pela biópsia da lesão a recaída com o diagnostico de Neoplasia de células dentríticas Plasmocitoide Blásticas (NCDPB).

Diante desse quadro, o médico responsável por seu tratamento solicitou autorização do Protocolo Azacitidina/ Venetoclax para Leucemias Agudas e Graves, sendo esta uma medicação importante por ser uma ponte para busca de novos doadores e realizações de transplante alogênico.

Contudo, para a sua surpresa, a parte ré negou o pedido de autorização para o tratamento sob o fundamento de que não estaria incluso no rol da ANS.

A parte ré, por sua vez, quando de sua contestação, asseverou a ausência de qualquer falha na prestação de seus serviços tendo, na realidade, agido pautada no regular exercício de seu direito.

Neste momento, insta tecer certas considerações acerca da responsabilidade civil.

Analisando minuciosamente a delicada situação trazida à baila, verifica-se que a mesma representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, parágrafos 1º e 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Assim, diante da relação jurídica firmada entre as partes, pode-se afirmar que o réu colocou os seus serviços à disposição da Sociedade, razão pelo qual não pode se colocar à margem do Direito do Consumidor, aplicando-se, em sua plenitude, os ditames de ordem pública consagrados no referido diploma legal.

Igualmente importante destacar o teor da Súmula 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outra observação a ser efetuada é que se sobressai o fato de que os serviços da parte ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Também não se pode deixar de mencionar que se aplica à parte ré a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Por derradeiro, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, se obriga a prestá-los de forma adequada e eficiente, de sorte a não causar nenhum tipo de dano ao consumidor, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados ao mesmo.

Ainda incidem no caso concreto os ditames do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Por via de consequência, a sua responsabilidade somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, para que surja tal responsabilidade da parte ré, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).

Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Voltando ao caso concreto, constata-se, através da documentação que instruiu a inicial, que a parte autora é usuária do plano de saúde administrado pela empresa ré, inexistindo qualquer débito pendente.

Igualmente constatado, através do laudo médico (ID 22896852), ser o autor portador de Neoplasia de células dentríticas Plasmocitoide Blásticas (NCDPB), razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento com Azacitidina/Venetoclax para o tratamento de Leucemias Agudas, sendo inicialmente, 6 ciclos de 28 dias.. É certo que, no âmbito de sua contestação, a parte ré justificou a recusa do medicamento sob o fundamento de que não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS.

Entretanto, no entender esta magistrada, tal recusa se apresenta indevida, não cabendo ao réu imiscuir-se nesta seara (principalmente se for levada em consideração a ampla cobertura do plano de saúde em questão e o cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais).

Inclusive, aplica-se ao vertente caso o teor da súmula 211, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim determina: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Note-se que, não obstante a justificativa da solicitação e a necessidade do uso do medicamento em questão, a parte ré não forneceu a almejada autorização.

Tanto que a parte autora necessitou ajuizar a presente ação para fazer valer o seu direito.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Inclusive, no entender desta julgadora, prever a cobertura de uma determinada moléstia e não garantir os exames necessários e o tratamento indispensável ao seu controle ou à melhoria de vida do paciente significa, na verdade, não fornecê-lo.

Isto porque, todos os procedimentos, exames, terapias e medicamentos necessários ao êxito do tratamento devem ser disponibilizados ao contratante, sem qualquer restrição, sob pena de se frustrar o objeto do contrato.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Importante trazer a lume o teor da Súmula 340, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, in verbis: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Há de se destacar que, mesmo que o medicamento indicado não esteja arrolado no rol das diretrizes de utilização estabelecido pela ANS, não se justifica a conduta perpetrada pela empresa ré.

Não se pode deixar de repetir que o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, devendo prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário, notadamente diante da gravidade do estado de saúde do autor e a necessidade da utilização do medicamento em questão muito bem destacada pelo próprio médico responsável pelo seu tratamento.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, no momento em que, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Em situações bastante semelhantes à ora estudada, assim já se manifestou a jurisprudência pátria: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE AUTOGESTÃO DE SAÚDE.

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

RECUSA DA OPERADORA RÉ EM FORNECER A MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE (ABRAXANE).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

DEMANDANTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO PÂNCREAS.

LAUDO MÉDICO DEMONSTRANDO A NECESSIDADE DO AUTOR SE SUBMETER AO TRATAMENTO INDICADO COM USO DO MEDICAMENTO PRESCRITO.

RECUSA QUE SE REVELA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE MANTÉM, EIS QUE OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO” (TJRJ, Apelação Cível n. 0806027-55.2023.8.19.000, Décima Quarta Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador LUIZ EDUARDO CAVALCANTI CANABARRO). “APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR.

ILEGITIMIDADE PASSIVA.

REJEIÇÃO.

DIREITO PATRIMONIAL TRANSMISSÍVEL.

MÉRITO.

RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL.

ABU[1]SIVIDADE CONFIGURADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL.

QUANTUM DEBEATUR.

MANUTENÇÃO. 1.

Inicialmente, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade ativa da herdeira, lastreada na tese de que, em razão do falecimento da autora originária, “não tem legitimidade para buscar a reparação moral, haja vista, seu caráter subjetivo e que nunca poderia ser transferido ativamente a terceiros”. 2.

Isso porque há muito se encontra sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que há legitimidade dos herdeiros para prosseguir na ação indenizatória por danos morais e mate[1]riais no caso de óbito do autor, considerando-se tratar-se de direito patrimonial, transmissível a estes. 3. É dizer, não obstante o caráter personalíssimo do fornecimento do medicamento pleiteado, tendo o óbito da paciente ocorrido durante o curso do processo, o conteúdo econômico da compensação indenizatória transmite-se aos seus sucessores 4.

Ultrapassado este ponto, a relação travada entre as partes é de consumo, de maneira que as normas entabuladas no Código de Defesa do Consumidor lhes são aplicadas.

Nessa linha, é direito do consumidor a adequada e efetiva prestação de serviços pelo fornecedor, com observância, principalmente, dos postulados da boa-fé objetiva e seus deveres anexos. 5.

O dever de informação, nesse contexto, deve ser respeitado pelo fornecedor ao prestar seus serviços.

No caso em tela, afirmou a autora originária ter sido portadora de adenocarcinoma pulmonar, com múltiplas comorbidades, sendo-lhe prescrito tratamento com o medicamento SOTORASIBE 960mg. 6.

A pretensão da paciente encontra suporte nos princípios da dignidade da pessoa humana e boa-fé objetiva.

E assim o é porque o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso, III, da Constituição da República, além de trazer o ser humano para o centro das relações jurídicas, irradia seus efeitos para todo ordenamento jurídico, inclusive para que se interpretem as diferentes relações contratuais, sendo que ao ponderarem-se os direitos existenciais da autora e os patrimoniais da ré, a proteção dos primeiros deve prevalecer. 7.

Não se pode negar ao usuário do Plano de Saúde o direito de realizar o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde da melhor maneira possível, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social que devem nortear as relações contratuais. 8.

Neste caso são fatos incontroversos a recusa da ré em fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente e a necessidade e urgência diante do quadro clínico apontado. 9.

Não se olvide que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde atém-se a estipular patamar mínimo de cobertura, não cabendo à seguradora ré impor aos usuários dos serviços contratados limitações dos serviços necessários ao restabelecimento ou até mesmo à preservação da saúde, não se havendo sequer de falar em desequilíbrio financeiro e contratual.

Precedentes. 10.

A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades da paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste. 11.

Nada obstante, foi recentemente sancionada pela Presidência da República a Lei n.º 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 12.

Assim sendo, de lege lata há permissivo legal para que se excepcione o rol da Agência Nacional de Saúde sempre que comprovada cientificamente a eficácia do tratamento prescrito, tal como corrente na hipótese sub examine, ante ao já articulado acerca do benefício do medicamento indicado para a saúde da paciente e ao teor do laudo médico aportado, com câncer de pulmão em grau avançado. 13.

Além disso, a operadora não produziu qualquer prova destinada a demonstrar a ineficácia do fármaco, que possui registro na ANVISA, como comprovado no ID 40378330, nem indicou alternativa terapêutica para o quadro da paciente. 14.

Em complemento, ressalte-se que o Tribunal da Cidadania possui firme entendimento no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura, por parte da operadora, de antineoplásicos orais.

Precedente. 15.

Em suma, assiste à paciente associada o direito potestativo (e subjetivo) à cobertura dos tratamentos quando presente manifestação de médico especialista que lhe assiste, expressando a necessidade de tratamento indicado, o que não pode ser afastado em razão de o fármaco solicitado não estar de acordo com as diretrizes de utilização da ANS, até mesmo porque a agência reguladora instituiu essa lista de medicamentos por força de uma norma editada por ela mesma, mas nenhuma norma de um órgão de caráter administrativo pode limitar ou ampliar o alcance de uma lei. 16.

Dano moral in re ipsa.

Quantum debeatur mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais) em observância ao princípio da razoabilidade e as circunstâncias do caso concreto que deve ser mantido. 17.

Por fim, o art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, dispõe que o Tribunal, ao julgar o recurso interposto, majorará os honorários fixados anteriormente. 18.

Recurso não provido (TJRJ, Apelação Cível n. 0873621-23.2022.8.19.0001, Décima Segunda Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador JOSÉ CARLOS PAES). “DIREITO CIVIL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO, NECESSITANDO DE APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO EPREX (ALFAEPOETINA) 40.000U SC, UMA VEZ POR SEMANA, ANTES DO INÍCIO DA QUIMIOTERAPIA.

RECUSA DA RÉ.

PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA PARTE RÉ, VISANDO À REFORMA INTEGRAL DO JULGADO. 1) DEMANDA DEVOLVIDA A JULGAMENTO 1.1) Parte Autora que afirma necessitar fazer uso do medicamento EPREX (Alfaepoetina) 40.000U SC, uma vez por semana, por 04 semanas inicialmente, em virtude de ter sido diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, sendo a droga indispensável para o início do tratamento de quimioterapia. 1.2) Cinge-se a controvérsia em identificar se fora legítima a recusa administrativa da Ré em fornecer o medicamento requerido, em razão de não restarem atendidas as diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 2) APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Hipótese subsumida ao campo de incidência principiológico[1]normativo do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, vez que presentes os elementos da relação jurídica de consumo. 3) DIREITO À SAÚDE 3.1) Vida, saúde e segurança são bens jurídicos inalienáveis e indissociáveis do princípio universal maior da intangibilidade da dignidade da pessoa humana, não se desconhecendo tratar-se o direito à saúde de um direito fundamental (Declaração Universal dos Direitos Humanos/ONU 1948 –art. 25 e Constituição da República, artigo 6º). 3.2) Acrescente-se a isso o fato de que quem contrata um plano de assistência à saúde paga determinados valores por sua tranquilidade e garantia.

A operadora de planos de saúde assume, desse modo, as consequências econômicas de sinistros contratualmente previstos, ou cuja cobertura seja imposta por lei. 4) FORNECIMENTO DE ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS 3.1) E.

Superior Tribunal de Justiça que possui jurisprudência pacífica no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, bem assim de medicamentos correlacionados, para tratamento domiciliar. 3.2) Discussão acerca da natureza taxativa ou exemplicativa do rol que se mostra irrelevante, ante a obrigatoriedade de custeio de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

Precedente. 4) CASO CONCRETO 4.1) Laudo médico de indexador 48898266 por meio do qual resta demonstrado o diagnóstico de neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (CID C34), bem assim a prescrição, realizada pelo médico assistente da Autora, do tratamento com o medicamento EPREX (alfaepoetina) 40.000U SC, uma vez por semana, por 04 semanas, inicialmente. 4.2) Recusa da Ré no fornecimento, incontroversa, que se mostra abusiva, eis que o medicamento EPREX (Alfaepoetina), com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, sob o nº 112363337, se consubstancia em espécie de droga indicada no tratamento de anemia associada ao câncer não mieloide, devendo ser obrigatoriamente fornecido pelas operadoras de planos de saúde, eis que se trata de fármaco correlacionado a antineoplásico. 5.

DANO MORAL 5.1) Inegável o abalo à integridade psíquica da Autora, porquanto é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, tem o atendimento recusado pelo plano de saúde.

Inteligência do verbete da Súmula nº 339, desta e.

Corte. 5.2) Verba compensatória dos danos morais (R$ 10.000,00), adequada aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta as particularidades do caso concreto, sem olvidar a natureza punitivo-pedagógica da condenação.

Precedentes.

Incidência do verbete sumular nº 343, da súmula deste e.

Tribunal de Justiça. 6.

Pequena reforma merece a r. sentença, de ofício, tão somente, para retificar os honorários advocatícios, que passam a ser arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Inteligência do artigo 85, § 2º, do CPC. 7.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, na forma do art 932, IV, “a”, do CPC” (TJRJ, Apelação Cível n. 0005247-98.2021.8.19.0202, Décima Nona Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador WERSON RÊGO).

Portanto, conforme exposto linhas atrás, cumpre ao médico que assiste o paciente avaliar a necessidade da realização de determinado tratamento, ponderando o mais adequado e sua eficácia, não sendo tarefa das operadoras de planos de saúde ou ao Poder Judiciário desaconselhar a especificação da prescrição.

Desta feita, a negativa de autorização de medicamento necessário à evolução clínica e saúde da autora caracteriza-se a um só tempo conduta ilícita e contrária à boa-fé contratual, na medida em que resta descumprido o objeto essencial do contrato, diante da inequívoca necessidade para a manutenção da vida da autora que padece de doença crônica.

De se ressaltar que o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área, a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da seguradora para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiário.

Ora, se o contrato não exclui a cobertura da moléstia que acometeu a autora, sendo de rigor a cobertura do tratamento indicado, não se reputa plausível a negativa, sob pena de torná-lo ineficaz ao seu objetivo.

Repita-se que cabe ao médico prescrever o tratamento mais adequado a cada paciente, tomando em consideração a maior ou menor extensão da doença, bem como a gravidade ou não do quadro clínico apresentado e as demais circunstâncias capazes de influenciar na recuperação da saúde.

Por conseguinte, a operadora de plano de saúde não pode se imiscuir na esfera de atuação, que é própria do médico que assiste o doente, pois é ele quem conhece sua patologia e a real necessidade de realizar o tratamento.

Portanto, repita-se: a alegação da parte ré de que a negativa foi válida porque o medicamento prescrito não está explicitado no rol das Diretrizes da ANS, não merece prosperar.

Há de se acrescentar que o rol da ANS se constitui em mero parâmetro de análise, vez que sempre é atualizado com o escopo de acompanhar os avanços da Medicina e as recentes modalidades de tratamento.

Inclusive, a questão foi apreciada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, no âmbito dos EResp nº. 1.886.929/SP e EResp nº. 1.889.704/SP, no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada, conforme a seguir exposto: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada.

Ademais, foi editada a Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendo determinada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional.

Eis o teor do art. 10, parágrafo décimo terceiro, da Lei nº. 9.656/98, com redação dada pela Lei nº. 14.454/2022: “Art. 10: (...) Parágrafo décimo terceiro: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Na hipótese em tela, conforme mencionado ao longo deste trabalho, o laudo médico (ID 22896852) bem demonstrou ser o autor portador de Neoplasia de células dentríticas Plasmocitoide Blásticas (NCDPB), apresentando-se imprescindível o tratamento com o uso de Azacitidina/Venetoclax para o controle da doença e prevenir a sua evolução.

Portanto, não se justifica a conduta perpetrada pela empresa ré.

Imperioso concluir que há dever de cobertura pela ré para o tratamento do autor com o medicamento que lhe foi prescrito, qual seja, Azacitidina/Venetoclax a uma, porque a doença não está excluída no contrato; a duas, porque o tratamento foi prescrito por seu médico assistente; a três, porque se trata de medicamento indicado para o tratamento de Neoplasia de células dentríticas Plasmocitoide Blásticas (NCDPB).

Não se pode deixar de repetir que o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, devendo prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário, notadamente diante da gravidade do estado de saúde da autora e a necessidade da utilização do medicamento em questão muito bem destacada pelo próprio médico responsável pelo seu tratamento.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo, quando, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Em situações bastante semelhantes à ora estudada, assim já se manifestou o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

Laudo médico que aponta aplicação sob supervisão profissional em ambiente hospitalar.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para condená-la ao fornecimento de medicamento necessário ao tratamento de doença da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

A operadora alega ausência de cobertura contratual e exclusão do medicamento do rol de procedimentos da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento Mavenclad (cladribina), prescrito pelo médico da autora, é abusiva; e (ii) verificar se a recusa indevida enseja reparação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Conforme Súmula nº 469 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo a proteção do consumidor como parte vulnerável da relação. 4.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, indicando os tratamentos mínimos que devem ser assegurados pelos planos de saúde, mas não restringindo a cobertura de tratamentos médicos necessários prescritos por profissional habilitado. 5.

O laudo médico juntado aos autos atesta a necessidade do medicamento Mavenclad (cladribina), bem como sua aplicação sob supervisão profissional em ambiente hospitalar, afastando a alegação de ser um tratamento domiciliar e evidenciando a imprescindibilidade da medicação para a saúde da autora. 6. É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta, conforme Súmula nº 340 do TJRJ, configurando falha na prestação do serviço a negativa de autorização para custeio do medicamento. 7.

A recusa indevida ofende o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88), além de contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da equidade previstos no art. 51 do CDC, justificando a condenação por danos morais. 8.

A reparação por danos morais é aplicável, nos termos da Súmula nº 339 do TJRJ, quando a negativa de cobertura médica afeta diretamente a saúde do consumidor e gera angústia e abalo moral superiores aos dissabores cotidianos. 9.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da ré e os impactos à autora. 10.

Majoram-se os honorários advocatícios em 2% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional em sede recursal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE. 11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol da ANS é exemplificativo, e o plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento indispensável ao tratamento de doença coberta, de aplicação em ambiente hospitalar e sob supervisão, prescrito pelo médico assistente, sob pena de configurar cláusula abusiva e falha na prestação do serviço. 2.

A negativa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, nos termos da Súmula nº 339 do TJRJ” (TJRJ, Apelação Cível n. 0920783-77.2023.8.19.0001, Décima Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador ANTONIO CARLOS ARRÁBIDA PAES). “Apelação.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Recusa de cobertura tratamento médico para o tratamento da doença que acomete a parte autora, portadora de enxaqueca crônica.

Sentença que julgou procedentes os pedidos.

Irresignação da ré apelante, que alega, em resumo, inexistir obrigação contratual ou legal para a cobertura de medicamento de uso domiciliar, além de ausente ato ilícito que possa ensejar a sua responsabilidade civil.

A alegação da ré apelante de que inexiste obrigação de cobertura do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não lhe socorre, porquanto se trata de medicação injetável subcutânea, a qual, no caso, não é considerada como tratamento domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida.

Jurisprudência no sentido de que a medicação intravenosa ou injetável, que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

Solicitação do medicamento realizada sob a égide da inovação normativa, que, na linha da jurisprudência do STJ, admite a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Medicamento registrado na Anvisa, enquadrando a autora na indicação prevista na respectiva bula.

Adoção do tratamento que não decorreu de mera opção da autora, mas sim de uma situação comprovadamente excepcional prescrita pelo médico assistente sendo o meio necessário, adequado e suscetível de êxito para arrefecer a dor que acomete a autora há mais de 3 décadas.

Recusa indevida de cobertura do tratamento médico.

Súmula n. 339 do TJRJ.

Dano moral configurado.

Verba indenizatória arbitrada em consonância com os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sentença mantida.

RECURSO DESPROVIDO” (TJRJ, Apelação Cível n. 0855337-30.2023.8.19.0001, Décima Primeira Câmara de Direito Privado, Relatora: Desembargadora MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO).

Desta feita, a exclusão de tratamento essencial à saúde, seja por cláusula limitativa ou não, nada mais representa do que uma velada forma de incumprimento contratual, tendo restado evidente o abalo à dignidade do autor, uma vez que a conduta da parte ré impôs angústia, desamparo e ansiedade, gerando o dano moral indenizável.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita. É certo que a jurisprudência vem se filiando no sentido de que o simples inadimplemento contratual não dá ensejo a indenização por danos morais; contudo, abre-se uma exceção para o caso em que o referido inadimplemento resultar violação ou agravamento da interferência indevida na esfera da intimidade, da honra, da vida privada e da imagem da vítima.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Torna-se imperioso ressaltar que o dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Inclusive, não se pode deixar de trazer a lume o teor da Súmula n. 339, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim dispõe: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Com efeito, a indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo – deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido.

Neste diapasão, impõe-se a acolhida da pretensão autoral por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, tornando definitiva a tutela antecipada concedida (ID 23765703).

Condeno a parte ré ao pagamento, em favor da parte autora, da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a parte ré, como decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 6 de agosto de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo: 0808561-94.2022.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAMON BEZERRA SILVA RÉU: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA Certificados, retornem.

RIO DE JANEIRO, 19 de maio de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular