STJ - 0003677-09.2020.8.16.0069

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 1ª VICE-PRESIDÊNCIA   Autos nº. 0003677-09.2020.8.16.0069/1   Recurso:   0003677-09.2020.8.16.0069 Pet 1 Classe Processual:   Petição Cível Assunto Principal:   Fornecimento de medicamentos Requerente(s):   DANIELA MARCHINI Requerido(s):   UNIMED de CIANORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DANIELA MARCHINI interpôs tempestivo recurso especial com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido e complementado pela Nona Câmara Cível deste Tribunal de Justiça.

No recurso especial a recorrente apontou ofensa aos artigos 10, 12, 35-C da Lei 9.656/98, 421 do Código Civil e divergência jurisprudencial sustentando ser necessário que o plano de saúde custeie a medicação de uso domiciliar enoxaparina sódica 60 mg.

Analisando a questão referente à limitação de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, foi decidido que:   “Todavia, apesar de o médico da apelante ter prescrito o fármaco supramencionado para o controle de trombofilia durante a gravidez, não há dever de cobertura legal para o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. (..) No que tange às exceções previstas no art. 12, observa-se que há dever de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar apenas nos casos de antineoplásicos, que não é o caso do remédio pretendido pela parte autora, tendo em vista que não se presta para o tratamento quimioterápico e sim para trombofilia, entre outros. (...) Desta forma, restando comprovado o caráter domiciliar do medicamento pleiteado, não há que se falar em abusividade na negativa pelo plano de saúde, eis que tal exclusão é determinada por lei e na avença celebrada entre as partes”. (mov. 17.1, fl. 4/5).   Analisando a pretensão recursal, infere-se que a Alta Corte possui entendimentos antagônicos acerca da questão.

Alinhando-se à tese do acórdão recorrido, firmada no sentido de que o plano de saúde é obrigado a arcar com o tratamento do medicamente domiciliar, destaca-se as seguintes decisões:   “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. 1.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 1º, II, 35-F E 35-G DA LEI N. 9.656/1998.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 2.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Incide a Súmula 211 do STJ, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 1.1.

Prevalece no STJ o entendimento de que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp n. 1.639.314/MG, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 10/4/2017), o que não ocorreu. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.(AgInt no REsp 1849149/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2.1.

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do quantum indenizatório, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno improvido” (AgInt no AREsp 1498485/PE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/11/2020, DJe 16/11/2020 - destaquei)   “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

CUSTEIO DE PROCEDIMENTO/ MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENFERMIDADE COBERTA.

DEVER DA OPERADORA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamente necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp 1887019/DF, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/11/2020, DJe 16/11/2020)   “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3.

A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno improvido”. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020 - destaquei)   Entretanto, com o julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça adotou posicionamento diverso, no sentido de que, “em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”.  Confira-se, a propósito, o recente julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVO.

PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA.

RECUSA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, DJe 27.08.2020 - grifei).

E diante desse cenário, recomenda-se que a questão seja submetida à Corte Superior, para melhor análise.

Diante do exposto, admito o recurso especial interposto por DANIELA MARCHINI.

Intimem-se e, após o cumprimento das formalidades legais, encaminhem-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça.

Curitiba, data da assinatura digital.   Luiz Osório Moraes Panza 1º Vice-Presidente   AR09