TJPI - 0802370-76.2024.8.18.0073

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato DA COMARCA DE SãO RAIMUNDO NONATO Praça Francisco Antonio da Silva, Centro, SãO RAIMUNDO NONATO - PI - CEP: 64770-959 PROCESSO Nº: 0802370-76.2024.8.18.0073 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Plano de Saúde ] AUTOR: J.

M.

F.

S., ANITA MARIA DE CASTRO FERREIRA SIQUEIRA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA - RELATÓRIO J.

M.

F.

S., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora ANITA MARIA DE CASTRO FERREIRA SIQUEIRA, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais e materiais e tutela de urgência em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O autor, nascido em 11 de novembro de 2011, é diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), CID 10 F90.0 e CID 11 6A05, e, conforme laudo médico, necessita de acompanhamento por equipe multidisciplinar com tratamento comportamental (ABA) de psicólogo e psicopedagogo.

Sustenta que realizava o tratamento no INSTITUTO ALECRIM, mas a requerida negou a continuidade do serviço nessa instituição, encaminhando-o unilateralmente para outra clínica, o que resultou na quebra de vínculo terapêutico.

Requereu, em síntese, a obrigação de fazer para a continuidade do tratamento na clínica de sua preferência, indenização por danos morais e materiais, bem como a concessão da justiça gratuita e tramitação em segredo de justiça.

Em decisão inicial, este Juízo deferiu a justiça gratuita, inverteu o ônus da prova e concedeu parcialmente a tutela de urgência.

Determinou-se que o autor continuasse o tratamento multidisciplinar no Instituto Alecrim, com reembolso pela requerida limitado ao valor efetivamente contratado, de acordo com a cláusula de reembolso do plano, devendo o autor suportar eventuais valores excedentes.

Foi fixada multa diária em caso de descumprimento (ID 66651623).

A parte ré interpôs agravo de instrumento, buscando a reforma da decisão liminar.

O Desembargador Relator, em decisão monocrática, indeferiu o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão recorrida.

A decisão proferida nos autos do agravo ressaltou a probabilidade do direito do autor à cobertura das terapias, a necessidade do tratamento conforme laudo médico, a obrigação do plano de saúde em cobrir, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 para transtornos globais do desenvolvimento, e a importância do vínculo terapêutico, reconhecida pela jurisprudência, justificando o reembolso em situações excepcionais, limitado ao valor contratado (ID 69344138).

A requerida apresentou contestação, arguindo preliminares de inépcia da petição inicial por causa de pedir confusa e por inépcia dos danos materiais, ausência de interesse de agir por falta de negativa administrativa e impugnação à justiça gratuita.

O autor apresentou réplica à contestação, rebatendo as preliminares e reforçando seus argumentos de mérito, com ênfase na essencialidade da continuidade do tratamento no Instituto Alecrim e na ocorrência de danos morais e materiais.

As partes foram intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir.

Tanto o autor quanto a ré informaram não ter mais provas a produzir e requereram o julgamento antecipado do mérito.

Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido. - FUNDAMENTAÇÃO Passo à análise das preliminares suscitadas e, posteriormente, ao mérito da demanda. - Da impugnação à justiça gratuita A requerida impugnou o benefício da justiça gratuita concedido ao autor, alegando que a genitora do menor, sua representante legal, possui capacidade financeira para arcar com as custas processuais, sendo médica com renda e viagens internacionais.

Embora o autor seja menor de idade, a análise da hipossuficiência para a concessão da gratuidade de justiça, em casos de menor impúbere, estende-se aos seus representantes legais, uma vez que são responsáveis pelo sustento da família e pelas despesas processuais, nos termos do artigo 932, inciso I, do Código Civil.

A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência, prevista no artigo 99, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, é relativa, podendo ser afastada por elementos de prova que evidenciem a capacidade econômica da parte.

No presente caso, a ré trouxe aos autos indícios de que a genitora do autor, a Sra.

ANITA MARIA DE CASTRO FERREIRA SIQUEIRA, é profissional com rendimentos e padrão de vida que não se coadunam com a alegada hipossuficiência, conforme informações sobre sua profissão e a natureza de seu cargo (médica), além de extratos (ID 68016209 e seguintes) e indicações de atividades que denotam capacidade financeira.

Diante de tais elementos, a alegada hipossuficiência não se sustenta.

Por tais razões, acolho a impugnação e revogo o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora. - Da inépcia da petição inicial A requerida arguiu a inépcia da petição inicial por confusão na causa de pedir, apontando a discrepância entre o valor da causa (R$ 1.500,00) e o pedido de indenização por danos morais (R$ 20.000,00).

Argumentou, ainda, a inépcia quanto aos danos materiais pela ausência de quantificação precisa no corpo da inicial.

Contudo, a petição inicial apresenta os fatos de forma clara e os fundamentos jurídicos de maneira suficiente para a compreensão da demanda.

O valor atribuído à causa para fins fiscais, mesmo que inferior ao valor almejado para os danos morais, não torna a inicial inepta, especialmente porque o valor dos danos morais é estimativo e será arbitrado pelo Juízo.

Além disso, a Lei Processual Civil permite que o valor da causa seja ajustado, se necessário, e a ausência de quantificação exata de danos materiais no momento inicial não configura inépcia quando a apuração depende de elementos a serem produzidos no curso do processo, como os custos de tratamento contínuo.

De fato, o autor juntou notas fiscais para comprovar os gastos iniciais com o tratamento (ID 63577794 e seguintes), que servem de base para a quantificação.

Assim, a dilação probatória permitiu a ampla defesa da parte ré, não havendo prejuízo à compreensão do litígio.

Rejeito as preliminares de inépcia da petição inicial. - Da ausência de interesse de agir e perda do objeto A ré suscitou a preliminar de ausência de interesse de agir, argumentando que não houve negativa administrativa de cobertura e que teria ofertado o tratamento na rede credenciada, configurando a perda do objeto da ação.

Entretanto, o interesse de agir se manifesta pela necessidade da parte em buscar a tutela jurisdicional para a resolução de um conflito.

No caso em tela, a controvérsia reside não apenas na negativa de qualquer tratamento, mas na recusa da continuidade do tratamento em uma instituição específica onde o autor já possuía vínculo terapêutico estabelecido.

A unilateralidade da decisão da operadora em direcionar o paciente para outra clínica, sem considerar a especificidade do caso do menor e a relevância do vínculo terapêutico para o seu desenvolvimento, configurou, sim, uma pretensão resistida.

O próprio Agravo de Instrumento interposto pela ré, que manteve a liminar para a continuidade do tratamento no Instituto Alecrim, corrobora a existência da lide e a necessidade da intervenção judicial.

Desse modo, rejeito a preliminar de ausência de interesse de agir e, por conseguinte, de perda do objeto. - Do Mérito A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos do artigo 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), aplicando-se as suas disposições, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A inversão do ônus da prova, já deferida na decisão liminar com base no artigo 6º, inciso VIII, do CDC, permanece hígida, dada a hipossuficiência técnica do consumidor frente à operadora de plano de saúde. - Do direito à saúde e da obrigação de fazer O direito à saúde é um direito fundamental, assegurado pela Constituição Federal (Art. 196 e 227) e reforçado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Art. 4º e 7º) e pela Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/15, Art. 18 a 26).

A operadora de plano de saúde, no ato do contratro, obrigou-se a fornecer a assistência médico-hospitalar necessária ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID).

O autor, portador de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), possui indicação médica para tratamento multidisciplinar, incluindo terapia comportamental (ABA) com psicólogo e psicopedagogo, conforme laudo médico (ID 63576399) e relatório psicológico (ID 63576993).

O TDAH, classificado como transtorno do neurodesenvolvimento, se enquadra na abrangência da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

A unilateralidade da ré em negar a continuidade do tratamento no Instituto Alecrim, onde o autor já estava sendo acompanhado há anos e havia desenvolvido vínculo terapêutico, é abusiva.

A despeito da alegação da requerida de que possui rede credenciada apta ao tratamento, o relatório psicológico (ID 63576993) evidencia a importância da continuidade dos atendimentos com os profissionais que já acompanham o menor, destacando que a quebra abrupta de vínculos terapêuticos pode gerar perdas significativas no desenvolvimento de pacientes com transtornos de neurodesenvolvimento.

Tal circunstância configura a insuficiência da rede credenciada para o atendimento específico do autor, tornando o tratamento fora da rede não uma mera opção, mas uma necessidade terapêutica, resguardando, assim, a eficácia do tratamento e a saúde do beneficiário.

Portanto, a obrigação de fazer imposta liminarmente à requerida deve ser confirmada para que o tratamento multidisciplinar continue sendo custeado pela UNIMED TERESINA no INSTITUTO ALECRIM. - Do reembolso dos danos materiais O autor pleiteou o reembolso dos valores gastos com o tratamento particular desde a negativa da operadora.

A parte ré alegou a inexistência de comprovação efetiva dos gastos.

Contudo, o autor apresentou notas fiscais (ID 63577794 e seguintes) que totalizam R$ 2.112,00, referentes a serviços de psicoterapia clínica prestados no Instituto Alecrim à genitora, em benefício do autor.

Tais documentos comprovam as despesas realizadas.

Conforme já estabelecido na decisão que concedeu a tutela de urgência e foi mantida no Agravo de Instrumento, o reembolso das despesas realizadas com profissionais não credenciados é devido, porém, limitado aos valores praticados pela operadora em sua rede credenciada para serviços equivalentes, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 e da Cláusula XI, item 11.3, do contrato de plano de saúde (ID 68016207).

Portanto, a requerida deve reembolsar as despesas comprovadas nos autos, cujo montante exato deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença, observando-se os limites da tabela de serviços do plano de saúde. - Dos danos morais A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente para um menor com transtorno neuropsiquiátrico, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável.

A conduta da operadora, ao alterar unilateralmente o local e os profissionais do tratamento, ignorando o vínculo terapêutico e a necessidade de continuidade para o desenvolvimento do paciente, gerou angústia, incerteza e sofrimento, tanto para o menor, que tem sua rotina e progresso comprometidos, quanto para seus genitores, que se veem obrigados a buscar a via judicial para garantir o direito à saúde de seu filho.

A argumentação da ré de que o menor, por ter 13 anos, não teria plena compreensão da situação e, portanto, não sofreria abalo moral, não se sustenta.

Crianças e adolescentes, em diferentes graus de desenvolvimento cognitivo, são sensíveis a rupturas em seus tratamentos e à incerteza quanto à sua saúde e bem-estar.

A falha na prestação do serviço essencial de saúde é um ato ilícito, nos termos do artigo 186 do Código Civil e do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que impõe a responsabilidade objetiva do fornecedor.

Diante da gravidade da situação e da repercussão na esfera psíquica e emocional do autor e de sua família, é cabível a indenização por danos morais, a fim de compensar o sofrimento vivenciado e, ao mesmo tempo, cumprir o caráter pedagógico e punitivo da medida.

Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como as particularidades do caso, arbitro o valor da indenização por danos morais em R$ 2.000,00 (dois mil reais). - DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Petição Inicial, com fundamento no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Revogar o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora, J.

M.

F.

S., representado por sua genitora ANITA MARIA DE CASTRO FERREIRA SIQUEIRA.

Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar à requerida UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que continue a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de JOSÉ MARCONY FERREIRA SIQUEIRA no INSTITUTO ALECRIM LTDA, incluindo as terapias de psicólogo e psicopedagogo com formação em ABA, conforme prescrição médica e a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Condenar a requerida UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a reembolsar à parte autora os valores comprovadamente gastos com as terapias já realizadas no INSTITUTO ALECRIM, limitados aos preços e tabelas praticados pela operadora para serviços equivalentes em sua rede credenciada.

O montante exato deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença, corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação.

Condenar a requerida UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em favor de JOSÉ MARCONY FERREIRA SIQUEIRA.

Este valor deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação.

Em razão da sucumbência recíproca, mas em maior parte da requerida, condeno a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento das custas processuais remanescentes e de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (somatória dos danos materiais a serem apurados e dos danos morais), nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

SãO RAIMUNDO NONATO-PI, data e assinatura registradas pelo sistema.

DANIEL SAULO RAMOS DULTRA Juiz de Direito Substituto Juiz(a) de Direito do(a) 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato