TJPI - 0756730-41.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA PROCESSO Nº: 0756730-41.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: A.

V.

V., FRANCIVANIO VIEIRA DA SILVA DECISÃO MONOCRÁTICA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE PRIVADO.

ASSISTÊNCIA INTEGRAL AO MENOR QUE ESTÁ SOB TRATAMENTO DE SAÚDE.

GARANTIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PARA O BENEFICIÁRIO.

DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE HUMANA DO PACIENTE.

EFEITO SUSPENSIVO ATIVO NEGADO.

A decisão agravada deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora custeasse, no prazo de 72 horas, o tratamento multidisciplinar indicado por profissional não credenciado, sem limitação de sessões e com possibilidade de reembolso, excetuando-se apenas o acompanhante terapêutico domiciliar e escolar, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00.

A agravante alega, em síntese, que: • Possui rede própria de atendimento especializada (Centros Integrados de Neurodesenvolvimento – CIN’s), com ampla estrutura e profissionais qualificados; • O tratamento solicitado pela parte autora é oferecido na rede credenciada; • O contrato firmado e a legislação vigente não obrigam o custeio de terapias fora da rede nem o reembolso, salvo em hipóteses excepcionais de urgência e emergência, o que não se verifica no caso; • As terapias de psicopedagogia não têm cobertura obrigatória, por não serem consideradas procedimentos médicos e ocorrerem fora de estabelecimentos de saúde; • A decisão estaria lastreada em documentos emitidos por profissionais diretamente interessados na manutenção do vínculo contratual, o que comprometeria a imparcialidade dos laudos; • Não há comprovação técnica ou científica de que a troca de profissionais causaria prejuízos ao menor, sendo necessário exame pericial para aferição da real necessidade do tratamento fora da rede.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, ao mérito, sua reforma integral, com a exclusão do reembolso, limitação do custeio à rede credenciada e exclusão das sessões de psicopedagogia. É o relatório.

Decido.

Sabe-se que a parte, inconformada com o teor da decisão interlocutória, possui a prerrogativa legal de combatê-la, por meio da interposição de agravo de instrumento, nos termos do art. 1.015 do Código de Processo Civil.

Compulsando os autos, não se vislumbra a existência dos requisitos caracterizadores da concessão de medida liminar, haja vista não ter evidenciado, ao menos neste momento processual, a plausibilidade do direito alegado, nem mesmo foi possível detectar o periculum in mora.

In casu, o julgador de piso entendeu, adequadamente, ao menos naquela fase processual, que o tratamento da paciente (menor) deveria ocorrer segundo a recomendação médica, o que inclui as terapias com os profissionais indicados na decisão recorrida.

Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA.

NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO.

MUSICOTERAPIA .

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

DANOS MORAIS MANTIDOS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I .

CASO EM EXAME 1.

Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando à cobertura integral de terapias prescritas, incluindo sessões de fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e musicoterapia, sem limite de sessões.

Sentença de procedência condenou a ré a custear integralmente as terapias indicadas, além de indenizar o autor por danos morais.

O réu apelou, pleiteando a exclusão do custeio das sessões de psicopedagogia e musicoterapia, bem como o afastamento da condenação em danos morais .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a psicopedagogia está incluída na cobertura obrigatória do plano de saúde; (ii) determinar se o plano deve cobrir a musicoterapia; e (iii) avaliar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III .

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A psicopedagogia não se enquadra como procedimento de caráter médico-hospitalar, exceto se realizada por profissional da saúde em ambiente clínico.

Ademais, o rol da ANS prevê a cobertura obrigatória de terapias psicológicas, que já contemplam aspectos abordados pela psicopedagogia.

Assim, deve ser afastada sua cobertura . 4.

A musicoterapia integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS e favorece o desenvolvimento de pessoas com TEA.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para o TEA, incluindo a musicoterapia, em caráter excepcional. 5 .

O dano moral deve ser mantido, uma vez que a negativa de cobertura das terapias prescritas por profissional habilitado gerou sofrimento psicológico e emocional ao beneficiário e sua família, caracterizando situação passível de indenização.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso parcialmente provido .

Tese de julgamento: A) A cobertura da psicopedagogia em plano de saúde só é obrigatória se realizada por profissional de saúde em ambiente clínico.

B) A musicoterapia deve ser coberta pelo plano de saúde quando prescrita para tratamento de TEA, em razão de sua inclusão na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS e seu reconhecimento pela jurisprudência como parte de tratamento multidisciplinar necessário.

C) A negativa de cobertura de tratamentos prescritos para Transtorno do Espectro Autista, quando injustificada, pode ensejar reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2 .043.003/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j . 21.03.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1013910-87.2022 .8.26.0008, rel.ª Desª Hertha Helena de Oliveira, j . 25.10.2023; TJSP. (TJ-SP - Apelação Cível: 10109099420238260223 Guarujá, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 05/12/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 10/12/2024).

Afinal, o que se busca resguardar é a proteção da saúde do menor, direito fundamental de suma importância.

Não havendo, portanto, a demonstração dos requisitos que autorizariam a suspensão da decisão recorrida, a sua manutenção é medida que se impõe.

Diante do exposto e o mais que dos autos constam, NEGO o efeito suspensivo ativo vindicado até julgamento da 2ª Câmara Cível deste tribunal.

Oficie-se o juiz a quo, para tomar ciência desta decisão.

Após, intime-se a agravada, por seu patrono, para, querendo, apresentar contraminuta.

Ato contínuo, encaminhem-se os autos ao Ministério Público Superior.

Em seguida, retornem-me conclusos.

Cumpra-se.

Teresina, data do sistema.

Des.

José James Gomes Pereira Relator