24/07/2025 08:24

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 23/07/2025 23:59.
23/07/2025 22:50

Juntada de Petição de ciência
09/07/2025 10:59

Publicado Intimação em 09/07/2025.
09/07/2025 10:59

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/07/2025
08/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Leste 1 Anexo II DA COMARCA DE TERESINA Rua Jornalista Dondon, 3189, Horto, TERESINA - PI - CEP: 64052-850 PROCESSO Nº 0803912-56.2024.8.18.0162 AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AUTORA: LISSA LUSTOSA DO MONTE DANIEL RÉU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CLINICA SANTA FE LTDA Vistos, etc.

Dispensado o relatório, nos termos do que dispõe o art. 38, caput, da Lei 9.099/95.

Trata-se de Ação em que a autora aduz que precisou de atendimento de urgência em hospital credenciado da requerida, ocasião em que realizou exames Beta HCG e Ultrassonografia, sendo diagnosticada com a enfermidade de “mola hidatiforme”.

Alega que, dada a gravidade do caso, foi encaminhada ao profissional dr.

José Arimateia dos Santos Junior, para realização de procedimento de Curetagem Uterina.

Afirma que, em razão da urgência, não teria tido tempo hábil de requerer a autorização à requerida e que, por isso, teria arcado com o valor do procedimento de forma particular.

Assim, tendo sido a solicitação administrativa de reembolso indeferida administrativamente, busca o judiciário para ter sua demanda satisfeita.

Passo a decidir.

Inconteste a incidência do regramento consumerista ao caso em análise.

A controvérsia cinge-se sobre a negativa de reembolso do valor dos valores pagos referentes à realização do procedimento de Curetagem Uterina da requerente com médico particular, de sua confiança, que não integra a rede credenciada da ré.

Verifica-se que o demandante instruiu sua exordial com demonstração dos valores pagos.

Registre-se que a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, é expressa ao estabelecer exigências contratuais mínimas, ainda, prescreve em seu art. 12, inciso VI, in verbis: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1ºdesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) "Omissis VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;" Grifos Acrescidos Acerca da matéria, a suscitada lei impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas decorrentes de situação de urgência e/ou emergência, sempre que inexistente profissional/procedimento médico credenciado, limitada aos preços praticados à data do evento.

Nesse sentido, segue jurisprudência: [...] O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.).

Precedentes. (STJ - REsp 685.109/MG, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/09/2006, DJ de 9/10/2006 ) " [...] Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.[...]"(STJ - REsp 1.286.133/MG, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/04/2016, DJe de 11/04/2016 ) "[...] A jurisprudência do STJ orienta que é devido o reembolso em situações excepcionais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local; paciente em situação de urgência ou emergência; e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 7.

A obrigatória cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como prevê o art. 35-C, I e II, da LPS, não implica, necessariamente, o seu custeamento integral pela operadora do plano de saúde, senão garante, salvo disposição em contrário, a restituição do que foi despendido pelo contratante, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, daquela lei. 8.No particular, a transferência da recorrida a hospital não credenciado, em outro estado, ainda que emergencial, implica-lhe o ônus financeiro de custear o pagamento das respectivas despesas,cabendo à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.(STJ - REsp 1392560/PE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 07/06/2018) Assim, verifico a preponderância no entendimento exarado pelo Corte Superior no sentido de que o reembolso pleiteado a título de despesas médicas dar-se-á em situações excepcionais, isto porque, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos tratamentos e hospitais de sua rede e/ou conveniados é inerente a esta espécie contratual.

Outrossim, no julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, que data de 14/10/2020, de relatoria do Min.

Marco Aurélio Bellizze, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não serão obrigados a reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada quando a escolha se der por mera liberalidade do beneficiário, ausente as hipóteses legais do art. 12, inciso IV da Lei 9.656/98.

Nesse sentido, referido entendimento não evidencia ofensa a proteção da confiança nas relações privadas, pois os beneficiários do plano de saúde estarão amparados pela rede credenciada e/ou pelo direito de reembolso quando diante de situações excepcionais autorizadas na Lei.

Do cotejo fático probatório não restou evidenciada a hipótese de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado.

O reembolso só é devido quando não é possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Ante o exposto, não vislumbro evidenciada a injusta recusa de reembolso, pois, a requerida possui respaldo legal na Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, e no contrato celebrado com a consumidora beneficiária do plano de saúde, razão pela qual, julgo improcedente os pedidos da exordial.

Por fim, tenho como pacífico o entendimento de que ao julgador compete enfrentar suficientemente as questões tidas como essenciais ao julgamento da causa.

Entretanto, vislumbrando a hipótese e para que não se alegue a falta de exame conveniente a qualquer das teses não destacadas de forma específica, considero que as questões delineadas pelos jurisdicionados que não receberam a apreciação especificada, restam refutadas, posto que não ostentam suporte legal e fático, como também não encontram respaldo na jurisprudência de nossos tribunais, pelo que ficam afastadas.

Ante o exposto, considerando os fatos e fundamentos jurídicos supra aduzidos, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da exordial, com base no art. 487, inc.

I do CPC.

Sem ônus de sucumbência em custas e honorários de advogado, por força da isenção inserta nos arts. 54 e 55, 1ª parte, da Lei 9.099/95.

Publicação e Registro dispensados por serem os autos virtuais.

Intimem-se.

Teresina (PI), “datado eletronicamente”. __________Assinatura Eletrônica__________ Dr.

Kelson Carvalho Lopes da Silva Juiz de Direito
07/07/2025 12:17

Conclusos para decisão
07/07/2025 12:17

Expedição de Certidão.
07/07/2025 12:16

Expedição de Outros documentos.
07/07/2025 12:15

Juntada de Certidão
10/06/2025 20:27

Juntada de Petição de recurso inominado
27/05/2025 10:08

Expedição de Outros documentos.
27/05/2025 10:08

Expedição de Outros documentos.
27/05/2025 10:08

Expedição de Outros documentos.
27/05/2025 10:08

Julgado improcedente o pedido
21/02/2025 00:00

Juntada de Petição de manifestação
20/02/2025 16:09

Juntada de Petição de petição
13/02/2025 23:10

Juntada de Petição de petição
06/02/2025 11:30

Conclusos para julgamento
06/02/2025 11:30

Expedição de Certidão.
06/02/2025 11:29

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento realizada para 06/02/2025 11:00 JECC Teresina Leste 1 Anexo II.
06/02/2025 10:54

Juntada de Petição de manifestação
06/02/2025 10:08

Juntada de Petição de contestação
06/01/2025 15:51

Juntada de Petição de manifestação
12/12/2024 12:58

Expedição de Outros documentos.
12/12/2024 12:58

Expedição de Outros documentos.
12/12/2024 12:58

Expedição de Outros documentos.
12/12/2024 12:56

Ato ordinatório praticado
29/11/2024 11:50

Juntada de Petição de petição
07/11/2024 13:58

Juntada de Petição de entregue (ecarta)
30/10/2024 17:02

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento designada para 06/02/2025 11:00 JECC Teresina Leste 1 Anexo II.
30/10/2024 09:07

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento não-realizada para 30/10/2024 08:30 JECC Teresina Leste 1 Anexo II.
10/10/2024 00:08

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
10/10/2024 00:08

Expedição de Outros documentos.
10/10/2024 00:08

Expedição de Outros documentos.
10/10/2024 00:07

Expedição de Certidão.
10/10/2024 00:04

Ato ordinatório praticado
27/09/2024 15:20

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento designada para 30/10/2024 08:30 JECC Teresina Leste 1 Anexo II.
27/09/2024 15:20

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/09/2024

Ultima Atualização
24/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

DOCUMENTO COMPROBATÓRIO • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

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