TJPI - 0756880-22.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO PROCESSO Nº: 0756880-22.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: C.

H.

D.

M.

R.

G., RAIMUNDO DE OLIVEIRA GOMES DECISÃO MONOCRÁTICA I.

RELATO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por C.

H.

D.

M.

R.

G., menor representado por seu genitor RAIMUNDO DE OLIVEIRA GOMES (processo nº 0822887-61.2025.8.18.0140).

Em síntese, o agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) – CID 10: F84.0 e F90.0 –, ajuizou ação requerendo o custeio de tratamento multidisciplinar com abordagem ABA, incluindo Acompanhante Terapêutico.

Alegou negativa parcial e ausência de resposta da operadora de plano de saúde e requereu tutela de urgência para compelir a UNIMED a custear os serviços, inclusive em clínicas não credenciadas, mediante reembolso integral.

Na decisão agravada, o Juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência, determinando que a UNIMED Teresina custeasse, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravado.

Estabeleceu-se que o custeio deverá ocorrer preferencialmente por meio de clínicas da rede credenciada com as quais o autor já possua vínculo terapêutico e, na impossibilidade de atendimento pela rede, mediante reembolso integral das despesas com profissionais habilitados e clínicas especializadas, mediante apresentação de comprovantes e notas fiscais.

Fixou-se multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento.

Inconformada, a parte agravante interpôs o presente recurso (ID 25245889).

Nas suas razões recursais sustentou que não há cobertura contratual nem obrigação legal ou regulamentar para o custeio de Acompanhante Terapêutico, cujo caráter é educacional, e não de saúde, além de existir rede credenciada habilitada para a prestação dos serviços requisitados, o que afastaria a possibilidade de reembolso.

Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para revogar a tutela de urgência deferida.

Vieram-me os autos conclusos.

II.

FUNDAMENTO Trata-se de recurso interposto contra decisão que acolheu o pedido de tutela provisória, portanto, cabível o Agravo de Instrumento, conforme dispõe o art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC).

Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento pressupõe a presença cumulativa do fumus boni iuris (fumaça do bom direito) e do periculum in mora (perigo da demora).

No caso dos autos, tais requisitos não se encontram demonstrados de forma inequívoca.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de custeio, por parte da operadora de plano de saúde, de acompanhamento por Assistente Terapêutico com formação em ABA para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). É inegável a importância de tratamentos adequados para pessoas com TEA.

Estudos médicos comprovam que intervenções precoces e contínuas são essenciais para o desenvolvimento de habilidades importantes, como comunicação, comportamento e adaptação social.

Contudo, o custeio do Acompanhante Terapêutico, seja ele no âmbito domiciliar ou escolar, ainda que seja uma forma de viabilizar a comunicação e a interação social do menor, foge do escopo da cobertura do contrato de plano de saúde.

Com efeito, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não prevê a obrigatoriedade de custeio de tratamentos fora do ambiente clínico ou hospitalar, salvo expressa previsão legal ou normativa específica da ANS, o que não se verifica no caso do acompanhamento terapêutico prestado no ambiente escolar ou domiciliar.

Embora a Lei nº 14.454/2022 tenha mitigado a taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS, conferindo maior peso à prescrição médica, isso não implica, automaticamente, a obrigação de custeio de tratamentos que não se enquadrem como procedimentos de saúde ou que envolvam profissionais alheios à essa área.

Nesse contexto, os tribunais pátrios têm entendido que o Acompanhante Terapêutico exerce funções de apoio com finalidade educacional ou de integração social, e não é caracterizado como profissional de saúde, razão pela qual sua atuação não se insere na cobertura contratual obrigatória dos planos de saúde: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE.

O Autor, representado por seu genitor, ingressou em Juízo narrando ser portador de Transtorno do Espectro Autista, apresentando necessidade de tratamento multidisciplinar.

Requereu, antecipadamente, que a Operadora do seguro saúde autorize e custeie acompanhamento com profissional Acompanhante Terapêutico em ambiente natural (residência/escola), o que foi deferido.

Insurge-se a Demandada afirmando inexistência de cobertura contratual, por se tratar de atendimento fora de ambiente da saúde, no que lhe assiste razão.

Na hipótese em apreço, é incontroverso o diagnóstico da parte Demandante, sendo certo que o tratamento ora pleiteado foi prescrito por médico que o acompanha, consoante o laudo trazido aos autos.

Todavia, o acompanhamento por Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória na esteira do disposto no Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Cumpre mencionar que, a despeito de recentemente ter entrado em vigor a Lei Federal n.º 14.454/2022, que pôs fim a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, a própria Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, não possui previsão de obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei.

Assim, impõe-se a reforma do decisum para indeferir a tutela de urgência quanto ao profissional Acompanhante Terapêutico.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no sentido do voto.

RECURSO PROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00147145720238190000 202300220720, Relator: Des(a).

LEILA MARIA RODRIGUES PINTO DE CARVALHO E ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 10/05/2023, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª, Data de Publicação: 11/05/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA.

POSSIBILIDADE.

DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 608 DO STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DO STJ.

APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

PROFISSIONAL DE ÁREA DIVERSA DA SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A parte Agravante sustenta estarem presentes os requisitos autorizadores para concessão da antecipação de tutela integral com o custeio do Acompanhante Terapêutico com treinamento em ABA, tanto no âmbito domiciliar e escolar. 2.

Aplicabilidade do art. 51 do CDC, por força do quanto determina a súmula 608 do STJ. 3.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tratamentos a serem aplicados, sendo esta uma prerrogativa do médico que acompanha o caso. 4.

Acompanhante terapêutico em âmbito escolar e domiciliar que não se configura como profissional da área de saúde, e, portanto, não possui cobertura contratual. 5.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8019018-21.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante B.

S.

D.

P. e outros e como apelada UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - AI: 80190182120218050000 Desa.

Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Relator: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/12/2021).

Portanto, embora não se negue a relevância da intervenção do Acompanhante Terapêutico no desenvolvimento global de crianças com TEA, sua atuação fora do ambiente clínico não se reveste da natureza de procedimento de saúde obrigatório, não podendo ser imposta à operadora a obrigação de custeá-lo.

Ademais, de acordo com os documentos juntados pela parte agravada na ação originária (0822887-61.2025.8.18.0140), o menor está em tratamento com a mesma neuropediatra desde 2021 (ID 74897031 - pág. 1) e com a psicóloga desde 2022 (ID 74897033 - pág. 5), demonstrando o longo vínculo terapêutico com estas profissionais.

A troca repentina de profissionais compromete o vínculo terapêutico, elemento fundamental para a evolução do paciente.

No caso, o agravado é acompanhado pela mesma equipe desde 2021, sendo evidente que a substituição desses profissionais pode acarretar prejuízos relevantes à sua saúde e comprometer os avanços obtidos até o momento.

Nesse contexto, a alegação da agravante de que há rede credenciada habilitada não afasta o direito do agravado de ser assistido pelos profissionais com os quais mantém vínculo terapêutico consolidado.

Ressalte-se que, conforme entendimento do STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Assim, no caso de reembolso pela operadora de plano privado de assistência à saúde em relação às despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede abrangida no contrato, o ressarcimento deve ocorrer nos limites das obrigações contratuais e de acordo com a relação de preços prevista contratualmente.

Veja-se, para tanto, o disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Por conseguinte, somente no caso do tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, deve o reembolso ser realizado de forma integral, conforme entendimento firmado pelo STJ no AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021.

Nessa linha de raciocínio, colhe-se o julgado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais. (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023).

No caso, está demonstrada a probabilidade do direito invocado pelo agravante, pois não há obrigação legal ou contratual de custeio do Acompanhante Terapêutico fora do ambiente clínico ou hospitalar.

Além disso, o reembolso de despesas fora da rede credenciada deve observar os limites do contrato e a tabela de preços da operadora, sendo excepcional o ressarcimento integral, permitido apenas quando inexistente, na rede, profissional habilitado ao tratamento.

Verifica-se, ainda, o periculum in mora, diante do risco de cumprimento de ordem judicial que impõe obrigação de fazer e reembolso integral antes da devida apreciação do mérito recursal.

Tal medida pode acarretar ônus financeiro excessivo e de difícil reversão à parte agravante, especialmente em caso de eventual reforma da decisão.

III.

DECIDO Diante do exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de efeito suspensivo, tão somente para suspender os efeitos da decisão agravada no que tange à obrigatoriedade de cobertura do Acompanhante Terapêutico, mantendo-se a determinação de custeio dos demais profissionais que integram a equipe multidisciplinar prescrita.

Determino, ainda, que eventual reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada observe os limites contratuais e a tabela de preços praticada pela operadora, sendo excepcional o ressarcimento integral, permitido apenas quando inexistente, na rede conveniada, profissional habilitado a prestar o tratamento indicado.

Expeça-se ofício ao juízo de origem, para conhecimento.

Intime-se a parte agravada, para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 1.019, inciso II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data registrada no sistema.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO Relator