TJPI - 0803537-63.2023.8.18.0009

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) No 0803537-63.2023.8.18.0009 RECORRENTE: PABLO ROBERTO DE SOUSA NETO Advogado(s) do reclamante: HENRY WALL GOMES FREITAS RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: LUCAS ALVES VILAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO LUCAS ALVES VILAR, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RELATOR(A): 1ª Cadeira da 1ª Turma Recursal - Juiz João Antônio Bittencourt Braga Neto EMENTA JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FUNCIONAL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RINOSSEPTOPLASTIA COM ENXERTO DE COSTELA.

FUNÇÃO REPARADORA.

INTERPRETAÇÃO ABUSIVA DO CONTRATO.

REEMBOLSO DEVIDO.

DANO MORAL INEXISTENTE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso Inominado interposto por beneficiário de plano de saúde contra sentença de improcedência de ação de cobrança e indenização por danos morais.

O Recorrente alegou ter custeado, por necessidade e urgência, procedimento cirúrgico denominado “Rinosseptoplastia com costela”, indicado por médico assistente para tratar sequelas funcionais decorrentes de traumatismo nasal.

Pleiteou o reembolso do valor despendido (R$ 14.025,00), bem como a reparação por danos morais.

A sentença entendeu pela ausência de comprovação da finalidade funcional do procedimento e julgou improcedente o pedido, além de indeferir a gratuidade de justiça.

No recurso, o Autor sustentou a natureza reparadora e terapêutica da cirurgia e a abusividade da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas relativas a procedimento cirúrgico indicado com finalidade funcional, mas não especificado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O procedimento cirúrgico prescrito visava à correção de obstrução nasal funcional causada por traumatismo, conforme laudos médicos juntados aos autos, afastando a alegação de finalidade estética. 4.

A técnica "Rinosseptoplastia com costela", embora não discriminada no rol da ANS, corresponde à variação técnica da rinosseptoplastia funcional, que é de cobertura obrigatória em planos com segmentação hospitalar, como o contratado pelo Recorrente. 5.

A interpretação contratual que exclui tratamento necessário indicado por profissional habilitado é abusiva à luz do CDC e da jurisprudência consolidada do STJ, notadamente quando compromete o direito fundamental à saúde. 6.

A operadora não apresentou prova de que o procedimento indicado possuía finalidade exclusivamente estética, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, nos termos do art. 373, II, do CPC. 7.

A jurisprudência reconhece a legitimidade do reembolso de valores despendidos em procedimentos cirúrgicos realizados fora da rede credenciada quando há negativa indevida de cobertura. 8.

A mera negativa de cobertura, quando não acompanhada de circunstâncias excepcionais ou abalo grave, não configura dano moral indenizável, tratando-se de inadimplemento contratual sujeito à reparação apenas material.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve reembolsar o valor de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada quando comprovada sua indicação funcional por médico assistente, ainda que a técnica adotada não esteja expressamente descrita no rol da ANS. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS quando demonstrada a natureza reparadora da intervenção. 3.

A negativa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo se acompanhada de circunstâncias excepcionais que causem sofrimento intenso ou humilhação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, 14, 47; CPC, art. 373, I e II; Lei 9.099/95, arts. 54 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1925447/DF, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, DJe 16.03.2021; STJ, Súmula 608; TJ-RJ, Apelação nº 0804343-61.2024.8.19.0001, Rel.

Des.

Renata Machado Cotta, j. 17.03.2025.

RELATÓRIO Trata-se de demanda judicial na qual o Autor narra: que é beneficiário de plano de saúde da requerida desde 2012; que sofreu traumatismo nasal, resultando em fratura e obstrução respiratória; que seu médico otorrinolaringologista indicou a necessidade de diversos procedimentos cirúrgicos para correção funcional, incluindo "Rinosseptoplastia com costela"; que a Ré autorizou os demais procedimentos, mas negou a Rinosseptoplastia com costela, alegando ser procedimento estético e não constante no rol da ANS; que, diante da negativa e da urgência, custeou a cirurgia, no valor de R$ 14.025,00; e que o procedimento possuía finalidade funcional e reparadora essencial à sua saúde.

Por esta razão, pleiteia: concessão da gratuidade de justiça; condenação da requerida ao reembolso integral do valor de R$ 14.025,00, corrigido monetariamente e com juros; e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Em contestação, a Ré alegou: que o procedimento de Rinosseptoplastia com costela não possui cobertura contratual por ter finalidade estética e não constar no rol de procedimentos da ANS; que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura excepcional apenas sob requisitos específicos não preenchidos pelo Autor; que, mesmo em caso de reembolso, este deveria ser limitado aos valores de tabela do plano e para situações de urgência/emergência com impossibilidade de uso da rede credenciada; e a inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais e danos materiais.

Sobreveio sentença, resumidamente, nos termos que se seguem: “Extrai-se dos presentes autos que o Autor juntou os relatórios médicos que comprovam sua condição de saúde, carteirinha do plano e a negativa de autorização para a realização do procedimento “Rinosseptoplastia com Costela”, sob a alegativa de que não faz parte das coberturas mínimas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (ID 50868644). [...] Na hipótese dos autos, o autor não juntou qualquer documento médico capaz de comprovar que o procedimento de “Rinosseptoplastia com Costela” realizado não possuía finalidade estética e era essencial para o tratamento do Autor.

Ressalta-se que o ônus da prova incumbia ao autor, na forma do art. 373, I, do CPC, do qual não se desincumbiu. [...] Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL e, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, extingo o feito, com resolução de mérito.

INDEFIRO o pleito de assistência judiciária gratuita, realizado pela autora, porquanto o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido nas custas processuais e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé, com esteio nos arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios nesta instância, haja vista tratar-se de decisão proferida em primeiro grau de jurisdição, no âmbito dos Juizados Especiais, na forma dos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/95.” Em suas razões, o Autor, ora Recorrente, suscita: que a cirurgia teve finalidade terapêutica e funcional, essencial para corrigir obstrução nasal grave decorrente de trauma, conforme laudos médicos; que o rol da ANS é exemplificativo e não pode limitar o direito à saúde quando há indicação médica para procedimento necessário, sendo a negativa da operadora uma prática abusiva; e que a recusa da Recorrida gerou necessidade de reparação por danos materiais e morais.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença proferida pelo juízo a quo.

A Ré, ora Recorrida, apresentou contrarrazões refutando as razões do recurso e pedindo a manutenção da sentença, nos exatos fundamentos em que se encontra. É o relatório.

VOTO Após a análise dos argumentos das partes e do acervo probatório existente nos autos, entendo que a sentença recorrida merece reparo, uma vez que o Recorrente se desincumbiu do seu ônus probatório.

Compulsando o fólios, constatei que o cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de "Rinosseptoplastia com costela", indicado ao Recorrente em decorrência de traumatismo nasal, e na eventual configuração de danos morais pela negativa do plano de saúde.

Em primeira análise, cabe ressaltar que o direito à saúde é garantia fundamental insculpida no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Ademais, no âmbito dos planos de saúde, a relação entre o beneficiário e a operadora é eminentemente consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 da lei consumerista.

No presente caso, o Recorrente colacionou aos autos relatórios médicos detalhados que atestam a necessidade do procedimento cirúrgico para a correção de sequelas decorrentes de trauma nasal.

A documentação médica é clara ao indicar que a rinosseptoplastia, no caso do Recorrente, tinha como objetivo primário a restauração da função respiratória comprometida pelo trauma e suas consequências, e não uma finalidade meramente estética.

A necessidade de enxerto de costela, conforme indicado pelo especialista, configura parte da técnica cirúrgica eleita para a reconstrução funcional necessária.

Coadunando-se com tal entendimento, o seguinte julgado: TJ-RJ APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL.

CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA PELA PARTE RÉ.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES.

PROCEDIMENTO QUE INTEGRA O ROL DA ANS.

LAUDO MÉDICO QUE INDICA TRATAR-SE DE CIRURGIA DE CARÁTER FUNCIONAL .

REEMBOLSO DEVIDO, NOS LIMITES DO CONTRATO.

MANUTENÇÃO DO JULGADO.

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a legitimidade da negativa de reembolso de valores despendidos pela consumidora autora com a realização de uma cirurgia de rinosseptoplastia funcional fora da rede credenciada pela operadora de plano de saúde ré.

In casu, a operadora de plano de saúde ré defende que a cirurgia realizada pela parte autora, rinosseptoplastia, teria caráter eletivo, de forma que, uma vez realizada fora da rede credenciada, não haveria obrigatoriedade de pagamento de qualquer valor a título de reembolso, razão pela qual seria legítima sua negativa em assim proceder.

Ocorre, porém, que conforme o laudo médico colacionado nos autos, a cirurgia em questão não possuía caráter eletivo, tendo sido relatada pela paciente a sua dificuldade em respirar, devido à obstrução nasal causada pelo desvio do septo.

Ora, o referido laudo não deixa margem para quaisquer dúvidas: trata-se de cirurgia com objetivo funcional, porquanto tinha o desiderato de corrigir as estruturas internas e anatômicas do nariz da paciente.

Assim também constou da nota fiscal emitida pela equipe médica que realizou o procedimento.

E, isso considerado, vale destacar que, ao contrário do mencionado no apelo, a rinosseptoplastia funcional está sim no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não havendo legítima justificativa para o não reembolso dos valores pagos pela consumidora.[...] (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08043436120248190001 202500112687, Relator.: Des(a).

RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 17/03/2025, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/03/2025).

Assim, ainda que a técnica específica "Rinosseptoplastia com costela" não esteja expressamente detalhada no Rol de Procedimentos da ANS, é cediço que a "Rinosseptoplastia Funcional" é procedimento de cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, que no referido caso, é o plano do Recorrente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe cabe definir o tipo de tratamento ou a técnica a ser utilizada pelo profissional habilitado para a busca da cura.

Nesse sentido: CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTOS MÉDICOS.

RECUSA INDEVIDA.

DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. [...] O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. [...] (STJ - REsp: 1925447 DF 2021/0062309-5, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 16/03/2021).

Assim, a escolha do tratamento e da técnica mais adequada cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente, a quem compete decidir, com base em critérios técnicos, o que melhor atende às necessidades clínicas do caso.

Não cabe ao plano de saúde, sem respaldo técnico e científico, impor limitações ao procedimento sob a alegação de que se trata de intervenção estética e, portanto, não coberta pelo plano.

Ressalta-se que a Recorrida não colacionou nenhum documento com base técnica que comprove que tal procedimento seja exclusivamente estético, limitando-se a alegar o caráter estético e a ausência no rol da ANS, não se desincumbindo do seu ônus de comprovar que a indicação médica era desprovida de finalidade funcional ou reparadora, nos termos do art. 373, II, do CPC.

Em outra vertente, o Recorrente junta provas acerca dos objetivos funcionais do procedimento.

Deste modo, uma vez reconhecida a abusividade da negativa de cobertura para procedimento de natureza funcional e reparadora, indicado pelo médico assistente, impõe-se o dever de reembolso das despesas efetivamente comprovadas pelo Recorrente.

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não assiste razão ao Recorrente.

Embora a negativa de cobertura do procedimento médico indicado tenha sido indevida, tal circunstância, por si só, não configura abalo moral indenizável.

No presente caso, não se vislumbra situação excepcional capaz de provocar sofrimento psíquico intenso, humilhação vexatória ou ofensa grave à dignidade do Recorrente, que ultrapasse os meros aborrecimentos decorrentes do inadimplemento contratual.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO e julgar procedentes, em parte, os pedidos formulados na exordial, a fim de: a) Condenar a Recorrida ao pagamento do reembolso das despesas referente ao procedimento cirúrgico de Rinosseptoplastia com costela, no valor de R$ 14.025,00 (quatorze mil e vinte e cinco reais).

Sobre tais valores deverão incidir juros legais a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ) e correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), nos termos da Tabela de Correção adotada na Justiça Federal (Provimento Conjunto n° 06/2009 do Egrégio TJPI).

Ressalta-se que o valor final deverá ser apurado no momento da execução, por meio de simples cálculos aritméticos; b) indeferir os demais pedidos.

Sem imposição de custas processuais e honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do art. 55 da Lei n° 9.099/95. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Turma Recursal PROCESSO: 0803537-63.2023.8.18.0009 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) RECORRENTE: PABLO ROBERTO DE SOUSA NETO Advogado do(a) RECORRENTE: HENRY WALL GOMES FREITAS - PI4344-A RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados do(a) RECORRIDO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A, LUCAS ALVES VILAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO LUCAS ALVES VILAR - PI5263-A RELATOR(A): 1ª Cadeira da 1ª Turma Recursal DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 23/06/2025 - 10:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão de Julgamento da 1ª Turma Recursal nº 21/2025 - Plenário Virtual.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 12 de junho de 2025.