TJPI - 0767199-83.2024.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA PROCESSO Nº: 0767199-83.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ALLISSON YOSHIO DA SILVA KIKUCHI DECISÃO MONOCRÁTICA Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

FORNECIMENTO INTEGRAL PELO MÉTODO ABA.

PENHORA ONLINE PARA GARANTIA DO REEMBOLSO.

DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO.

EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus/PI, que determinou a penhora online, via SISBAJUD, do valor de R$ 13.163,74 para garantir o reembolso das despesas com terapias realizadas por F.Y.N.K., criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo tratamento integral pelo Método ABA já havia sido concedido em sede de tutela de urgência.

A agravante alega ausência de intimação prévia e cerceamento de defesa, requerendo a suspensão da penhora e a desoneração do pagamento sem comprovação documental prévia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a penhora online determinada para garantir o reembolso de despesas médicas descumpridas pelo plano de saúde deve ser suspensa; e (ii) estabelecer se houve violação ao contraditório e à ampla defesa da agravante.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A penhora online foi determinada em razão do descumprimento da decisão liminar que determinava o plano de saúde a reembolsar as despesas particulares realizadas pelos genitores.

O agravante já havia recorrido da decisão liminar em outro Agravo de Instrumento (nº 0753282-31.2023.8.18.0000), cujo pedido de desoneração do custeio das terapias e do reembolso integral foi negado, consolidando a obrigação imposta.

Não há prova nos autos de que o plano de saúde tenha efetivamente cumprido a determinação judicial, visto que os pagamentos realizados cobriram apenas parte das terapias (mês de abril de 2023), restando pendentes os meses de fevereiro, maio, junho e julho de 2023.

O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde devem prevalecer, garantindo-se a continuidade do tratamento da criança sem interrupções ou prejuízos, especialmente diante da essencialidade do Método ABA para sua condição clínica.

O plano de saúde não comprovou o cumprimento integral da decisão liminar nem demonstrou que a penhora online foi indevida, motivo pelo qual não se verifica ilegalidade na medida imposta.

A ausência de intimação prévia da agravante não caracteriza cerceamento de defesa, pois a mesma foi intimada sobre o descumprimento da decisão e teve oportunidade de manifestação nos autos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Pedido de efeito suspensivo indeferido.

Tese de julgamento: A penhora online de valores para garantir o reembolso de despesas médicas descumpridas por plano de saúde é medida válida quando há decisão judicial anterior determinando o custeio do tratamento e evidências de descumprimento da obrigação.

O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde justificam a adoção de medidas coercitivas para garantir o acesso contínuo a tratamentos essenciais, especialmente quando se trata de paciente com TEA.

A ausência de intimação prévia sobre a penhora não configura cerceamento de defesa se o plano de saúde já havia sido intimado sobre o descumprimento da decisão judicial e teve oportunidade de manifestação nos autos.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.015, I; 1.016; 1.017; 183; 1.003, §5º; CDC, arts. 4º, III; 51; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.215.039/PR, Rel.

Min.

Maria Thereza de Assis Moura, DJ 11.11.2022; TJ-PI, AI nº 0759947-97.2022.8.18.0000, Rel.

Des.

Ricardo Gentil Eulálio Dantas, j. 19.05.2023.

I.

DO RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de Decisão Interlocutória proferida pelo Juízo da 02ª Vara da Comarca de Bom Jesus/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (proc. nº 0801650-76.2022.8.18.0042), ajuizada por F.Y.N.K., representado por seu genitor, o Sr.

ALLISON YOSHIO DA SILVA KIKUCHI.

Em suas razões, a Agravante insurge-se que não foi intimada acerca do Despacho de id. 64330707, ora recorrido, proferido em 30/09/2024 e que não foi lhe foi oportunizado o direito de contraditório e ampla defesa.

Alegou que somente após a expedição de alvará nos presentes autos que teve ciência da penhora determinada pelo MM Juiz a quo, sem a oportunidade de esclarecimento dos fatos antes da liberação dos valores bloqueados em favor do agravado.

O Despacho recorrido determinou a procedência da penhora online, via sistema SISBAJUD, no montante de R$ 13.163,74, conforme requerido pela parte autora, referente as terapias realizadas, em atendimento a Decisão de concessão da medida liminar (id. 35723645 dos autos de origem), a qual deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, para que o plano de saúde, ora agravante, forneça o tratamento integral pelo MÉTODO ABA (Applied Behavior Analysis - Análise do Comportamento Aplicada), para o infante F.Y.NK., na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, a partir da ciência da decisão.

Por essas razões, requereu, liminarmente, inaudita altera parte, que seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de desonerar a Agravante da obrigação de pagar as despesas de saúde tratadas nos autos vertentes sem prévia comprovação por parte do Agravado, emissão de nota fiscal, frequências de terapias devidamente preenchidas. É o relatório.

Passo a decidir.

II.

DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO O art. 1.015, do Código de Processo Civil prevê, expressamente, as hipóteses em que é cabível a interposição do recurso de agravo de instrumento.

Refere o artigo: Art. 1.015.

Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; [...] Assim, percebe-se que a pretensão da recorrente está prevista no rol estabelecido no dispositivo supracitado, visto que a decisão agravada determinou a procedência da penhora online, em desfavor do agravante, via sistema SISBAJUD, no montante referente as terapias do autor, que já havia sido anteriormente deferida em sede de liminar.

Quanto à tempestividade, constata-se que o recurso foi apresentado dentro do prazo legal (arts. 183 e 1.003, caput e §5º, CPC/15).

Além disso, o recurso está regularmente preparado.

Dessa forma, verifica-se que estão cumpridos os requisitos formais dos arts. 1.016 e 1.017 do CPC/15, o que justifica o conhecimento do recurso. na fase de cumprimento de sentença.

III.

DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO Como exposto no relatório, cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de Decisão Interlocutória proferida pelo Juízo da 02ª Vara da Comarca de Bom Jesus/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por F.Y.N.K., representado por seu genitor, o Sr.

ALLISON YOSHIO DA SILVA KIKUCHI, que determinou a procedência da penhora online, via sistema SISBAJUD, no montante de R$ 13.163,74, referente as terapias do autor, conforme anteriormente já decidido em concessão de liminar favorável ao menor, ora apelado (Decisão id. 35723645 dos autos de origem).

Cinge-se à irresignação do Agravante, tão somente, quanto à penhora realizada no montante equivalente as terapias realizadas pelo autor, sendo que em sede de liminar já havia sido anteriormente deferido o fornecimento integral de tratamento pelo Método ABA, para o infante F.Y.N.K, na cidade onde reside, bem como o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores, o que ora requer que seja suspenso, a fim de desonerar o mesmo da obrigação de pagar as despesas de saúde tratadas nos autos vertentes.

Nesse sentido, conforme frisado anteriormente, o tratamento do menor e o reembolso das despesas particulares foram decididos em sede de liminar e já discutido nos autos do Agravo de Instrumento nº 0753282-31.2023.8.18.0000, o qual foi negado provimento ao pedido do Plano de Saúde Agravante de desonerar o custeio das terapias e do reembolso integral.

Ademais, cumpre destacar que a penhora foi realizada em atendimento a concessão de medida liminar (Decisão id. 35723645 – autos de origem) e que ainda não havia sido devidamente cumprida.

O Agravante estava ciente acerca do cumprimento da referida Decisão, tendo em vista que teve o pedido improvido em sede de Agravo do Instrumento nº 0753282-31.2023.8.18.0000.

Nos autos de origem juntou notas fiscais e comprovantes referentes ao cumprimento da medida liminar (manifestação id. 41593157), todavia, referentes ao mês de abril de 2023 e não aos demais meses em que o menor havia realizado também sessões de terapia.

Além disso, após o Despacho de determinação da penhora online, de reembolso dos valores referentes as terapias dos meses que faltaram de fevereiro e de maio a julho, o mesmo foi intimado para ciência e manifestação, se for o caso, nos termos da intimação de id. 66008329 (do processo de origem).

O Agravante foi intimado anteriormente (id. 48124304), ainda, acerca da manifestação da parte autora, id. 43635969 dos autos de origem, informando o descumprimento da medida liminar, acostando aos autos as notas fiscais do tratamento realizado pelo menor e informando que o plano de saúde anexou comprovante de pagamento apenas referente ao mês de abril de 2023.

Sendo que a penhora foi referente aos meses de fevereiro e de maio a julho, conforme despesas comprovadas pelo agravado.

Assim, percebe-se que o cerne da presente controvérsia discute o descumprimento pelo plano de saúde em relação a decisão que deferiu o fornecimento de tratamento integral do agravado, bem como o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores.

Que foi determinado por meio de penhora, tendo em vista o não cumprimento de pagamento do reembolso.

Nesses termos, o caso em comento exige do julgador um exercício de ponderação entre os princípios ora em conflito, pois quando dois ou mais princípios emergem enquanto instrumentos solucionadores de um litígio, mas em direções antagônicas, faz-se mister analisar os princípios em embate e os respectivos valores protegidos.

Fácil vislumbrar que no caso jub judice, deve prevalecer o princípio da dignidade da pessoa humana, consubstanciado, no direito à vida saudável.

Isso porque, os documentos constantes dos autos, bem como toda narrativa da questão, informam que o Agravado é uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista – TEA, com necessidade de tratamento por profissionais especializados e, ainda, com necessidade de sessões de terapia, que requer muitos gastos e, por isso, faz jus ao reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores, o que já foi anteriormente deferido.

No caso, a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, este que é fundado no princípio da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Outrossim, não há nos autos demonstração de que o Agravado não deva se submeter ao tratamento da forma como foi prescrito, vez que comprovado ser portador de distúrbio de comportamento social compatível com o autismo, o que acaba por acarretar risco à sua saúde plena, com a necessidade de tratamento e fazendo jus ao reembolso das despesas particulares já efetuadas em sessões de terapia.

Neste ponto a especificidade do caso é merecedora de atenção, já que a lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde – Lei n. 9.656/98, consagra o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas a sua cobertura obrigatória.

Além disso, não foi comprovado pela Agravante o cumprimento da medida liminar, a qual já havia determinado o reembolso das despesas efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento.

A par disso, deve-se assegurar ainda, no caso específico dos autos, a continuidade do vínculo entre os profissionais de saúde que assistem o paciente, evitando-se, assim, os prejuízos aos avanços e desempenho que já foram alcançados com os tratamentos iniciados, privilegiando-se e garantindo-se o direito à saúde e qualidade de vida do infante.

Nesse sentido, coleciono o seguintes precedentes: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2.215.039 - PR (2022/0299723-3) DECISÃO [...] Ora, analisando os relatos dos médicos assistentes, resta in casu evidente a das terapias prescritas e, de igual forma, a manutenção e necessidade urgência do tratamento junto ao Instituto de Saúde e Reabilitação - ISR, ainda que não credenciado, não devendo ser interrompido, sob pena de regressão do quadro clínico, o que nao se admite. 4.18.Isso porque é onde já conquistou resultados positivos, estabeleceu confiança e criou vínculo com os profissionais que lá o atendem, o que é de suma importância principalmente ao paciente autista, que possui dificuldade em estabelecer relações. [...] 4.20.Por fim, ao contrário do aventado pela requerida nas razões recursais, o contrato prevê exceção à utilização da rede credenciada.

Aludido instrumento, juntado pela requerida (mov. 44.7, fl. 15), contém previsão expressa acerca da forma de de reembolso despesas, as quais serão realizadas conforme a tabela da Unimed para os casos de atendimento médico de urgência/emergência, hipótese verificada nos autos [...] 4.21.Note-se, portanto, que não sendo possível a utilização do serviço na rede credenciada, o reembolso deve ficar limitado à tabela de preços e serviços praticados pela operadora do plano de saúde, o que visa prestigiar o equilíbrio econômico da avença.

Registre-se, aliás, que as mencionadas Cláusulas 17 e 18 da avença, não são consideradas abusivas, conforme vem entendendo esta Corte. 4.22.Portanto, no presente caso, entende-se pela manutenção das terapias junto ao Instituto de Saúde e Reabilitação - ISR, fazendo jus o autor ao reembolso dos valores despendidos; entretanto, de forma limitada à tabela de preços e serviços médicos aplicada aos prestadores credenciados, conforme já decidido na sentença" (fls. 349/353).

Tal o disposto no acórdão recorrido, incidem os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, uma vez que a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.

Portanto, "a pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria o revolvimento de matéria fático-probatória e reanálise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ". ( AgInt no AREsp 1.227.134/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 9/10/2019.) Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp 1.716.876/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 3/10/2019; AgInt no AREsp 1.165.518/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 4/10/2019; AgInt no AREsp 481.971/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 25/9/2019; AgInt no REsp 1.815.585/DF, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 23/9/2019; e AgInt no AREsp 1.480.197/MG, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe de 25/9/2019.

Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília (DF), 04 de novembro de 2022.

MINISTRA MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA Presidente (STJ - AREsp: 2215039 PR 2022/0299723-3, Relator: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Data de Publicação: DJ 11/11/2022) (grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

LIMINAR DEFERIDA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990.

Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma. 3.

No caso dos autos, percebe-se que a verossimilhança jurídica e fática milita a favor da parte recorrida, pois como afirmou o juiz a quo o seguinte: “A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº 32801472, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico. 4.

A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no ID Nº 32801478/32801480, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga na forma que o menor necessita”.

Ademais, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 5.

Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo. 6.

Portanto, evidencia-se um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada a prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especiaficada na decisão recorrida, 7.

Por outro lado, não se apresentou presente o requisito da urgência , uma vez que protege-se com a medida concedida pela decisão recorrida o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais. 8.

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólume a decisão recorrida, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos.

Srs.: Des.

Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des.

Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra.

Haydeé Lima de Castelo Branco (Juíza designada).

Ausência justificada: Exmo.

Sr.

Des.

Fernando Lopes e Silva Neto (férias).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra.

Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. (TJ-PI - Agravo de Instrumento: 0759947-97.2022.8.18.0000, Relator: Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Data de Julgamento: 19/05/2023, 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL) (grifo nosso) Logo, deve ser respeitado o direito da criança de realizar o tratamento, na cidade onde reside, pelos profissionais que já o assistem, bem como o cumprimento do reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor, conforme já determinado em sede de liminar, nos autos de origem.

Ante o exposto, indefiro o pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo ao agravo.

Oficie-se ao eminente Juiz a quo, informando-lhe o inteiro teor desta decisão, bem como para que preste as informações que repute necessárias, em razão da complexidade da causa.

Intime-se a parte agravada para que apresente suas contrarrazões recursais no prazo de 15 (quinze) dias.   TERESINA-PI, data e hora registrados pelo sistema.

Desembargador Hilo de Almeida Sousa Relator