TJPI - 0851105-07.2022.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0851105-07.2022.8.18.0140 APELANTE: SEBASTIAO VIEIRA COUTO, MARIA ALICE DOS SANTOS COUTO, STHAEL DOS SANTOS COUTO, RAPHAEL DOS SANTOS COUTO, HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, IGOR MELO MASCARENHAS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS APELADO: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, SEBASTIAO VIEIRA COUTO, MARIA ALICE DOS SANTOS COUTO, STHAEL DOS SANTOS COUTO, RAPHAEL DOS SANTOS COUTO Advogado(s) do reclamado: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR, CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR, CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR, CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO URGENTE.

OMISSÃO INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDEFERIDA.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pelos herdeiros de Sebastião Vieira Couto contra HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA – INTERMED (UNIMED Teresina).

Os autores alegam que a negativa de cobertura de radioterapia hemostática, apesar do estado clínico grave e da urgência médica comprovada, resultou em omissão culposa que culminou no óbito do paciente.

Requerem a majoração do valor fixado a título de danos morais.

A operadora, por sua vez, sustenta a ausência de urgência formal no pedido inicial, nega o nexo causal com o óbito e busca a reforma da sentença para afastar a condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde foi ilícita diante da urgência do caso; (ii) analisar a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais, à luz das circunstâncias do caso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura do tratamento prescrito para paciente com quadro grave e risco de morte configura omissão ilícita, sobretudo quando há laudo médico posterior atestando expressamente a urgência do procedimento. 4.

A conduta da operadora violou o dever contratual e o direito fundamental à saúde, uma vez que não autorizou o procedimento tempestivamente, mesmo após a emissão de laudo complementar e decisão judicial liminar. 5.

O valor fixado a título de danos morais, R$ 15.000,00, mostra-se compatível com os parâmetros jurisprudenciais para hipóteses semelhantes, não se revelando irrisório nem desproporcional à lesão experimentada. 6.

A ausência de comprovação técnica inequívoca de que a recusa da cobertura causou diretamente o óbito do paciente impede o reconhecimento de nexo causal direto e, por consequência, a majoração do quantum indenizatório.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de procedimento urgente por operadora de plano de saúde, diante de laudo médico que ateste a gravidade do quadro clínico, configura ilícito contratual e enseja indenização por dano moral. 2.

A majoração do valor indenizatório por dano moral exige a demonstração de desproporcionalidade do quantum fixado em relação à extensão do dano. 3.

A ausência de nexo causal direto entre a negativa do procedimento e o óbito do paciente afasta a possibilidade de majoração da indenização.

ACÓRDÃO Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, negar provimento a ambas as apelações, mantendo-se hígida a sentença em todos os seus termos.

Sem majoração em honorários, na forma do voto da Relatora.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Ausência justificada: Des.

FRNANDO LOPES E SILVA NETO (férias).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 25 de junho de 2025.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, de um lado, por SEBASTIÃO VIEIRA COUTO, representado por seus herdeiros MARIA ALICE DOS SANTOS COUTO, RAPHAEL DOS SANTOS COUTO e STHAEL DOS SANTOS COUTO, e, de outro, pela parte ré HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA – INTERMED, irresignadas com a sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

A sentença recorrida lançada ao ID n.º 24002457 julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente desde a data do arbitramento e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a contar do vencimento, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID 24002459), os autores/apelantes alegam, em suma: (i) que a conduta da apelada configurou grave omissão diante da negativa de cobertura de procedimento essencial e urgente, circunstância que culminou com a morte do paciente; (ii) que a reparação fixada a título de danos morais é irrisória, devendo ser majorada de forma compatível com a gravidade da lesão; (iii) que a majoração se impõe para alcançar os objetivos pedagógico e punitivo da indenização por dano extrapatrimonial, requerendo, ao final, o provimento do recurso para esse fim.

A UNIMED Teresina, por sua vez, em apelação adesiva (ID 24002461), sustenta, em síntese: (i) que o procedimento solicitado não se enquadrava como situação de emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, já que a requisição médica de 03.11.2022 não continha caracterização formal do risco imediato de vida; (ii) que seguiu estritamente os prazos estabelecidos pela ANS para autorizações eletivas; (iii) que inexiste nexo causal entre sua conduta e o óbito do paciente, sendo, portanto, descabida a condenação por dano moral; requer, ao final, o provimento da apelação para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em contrarrazões (ID 24002466), os autores pugnam pela rejeição da apelação adesiva, sustentando: (i) que houve inércia comprovada da operadora do plano de saúde na liberação do procedimento mesmo diante da situação clínica urgente; (ii) que o risco de vida e a necessidade imediata do procedimento estavam claramente documentados nos autos; (iii) que a sentença deve ser mantida em sua integralidade. É o relatório.

Desnecessária a remessa ao Ministério Público. É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento virtual.

VOTO DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Recursos tempestivos e formalmente regulares.

Preparo dispensado ante a gratuidade deferida na origem.

Preparo devidamente recolhido pela parte ré.

Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

MÉRITO A matéria devolvida a este egrégio Colegiado diz respeito à legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico de natureza urgente por parte da operadora de plano de saúde, bem como à eventual majoração do valor fixado a título de danos morais em decorrência dos prejuízos suportados pelo segurado e seus familiares.

A análise da prova documental constante nos autos revela que SEBASTIÃO VIEIRA COUTO, idoso portador de neoplasia de bexiga, encontrava-se internado desde 23.10.2022 no Hospital São Marcos.

Em 03.11.2022, foi solicitado pelo médico assistente o procedimento de radioterapia hemostática, em razão de grave quadro de hematúria refratária e necessidade de múltiplas transfusões.

O quadro clínico agravou-se nos dias seguintes, ensejando novo laudo médico de 08.11.2022, que reforçou a urgência do tratamento como alternativa para controle da hemorragia vesical.

A despeito da gravidade da situação, a UNIMED Teresina não autorizou o procedimento de forma célere, sequer após a concessão de liminar judicial.

A autorização apenas veio a ser efetivada tardiamente, quando já era iminente o agravamento irreversível da saúde do paciente, que veio a óbito em 20.11.2022.

Não merece acolhida a tese defensiva de que a solicitação inicial do procedimento não indicava expressamente a urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Ainda que a redação do pedido médico inicial pudesse ser mais contundente, o segundo laudo, datado de 08.11.2022, é expresso ao indicar a urgência da medida, reforçando que o paciente apresentava hemorragia persistente e necessitava de constantes transfusões.

Neste contexto, não se sustenta a alegação da apelante UNIMED Teresina de que o procedimento se revestia de caráter eletivo.

A omissão configurou descumprimento contratual e violação ao direito fundamental à saúde, tornando-se ilícita a conduta de negar a liberação do tratamento diante da inequívoca urgência.

Entretanto, quanto à apelação dos autores no tocante à majoração da indenização por danos morais, entendo que também não merece prosperar.

O valor arbitrado pelo juízo de origem — R$ 15.000,00 — está em consonância com os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência pátria para casos de negativa de cobertura de plano de saúde para doenças graves, especialmente nos moldes em que não restou demonstrado nexo de causalidade direto entre a negativa e o falecimento do paciente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CANCELAMENTO .

CIRURGIA.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

NEGATIVA.

ILICITUDE .

SÚMULA Nº 7/STJ.

DANO MORAL.

ABALO.

SÚMULA Nº 83/STJ .

DISSÍDIO.

NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1.

Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada .

Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas.

Incidência da Súmula nº 7/STJ. 2.

A aplicação da Súmula nº 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial .Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados. 3.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

Súmula nº 83/STJ . 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024) (...) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE PERÍCIA.

DESNECESSIDADE .

CERCEAMENTO DE DEFESA.

VERIFICAÇÃO.

REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N . 7 DO STJ.

FORNECIMENTO DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE .

DANOS MORAIS.

COMPROVADOS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE .

NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO .

PROPORCIONALIDADE.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7 DO STJ .

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .

O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe apreciar a necessidade de sua produção, sendo soberano para formar seu convencimento e decidir fundamentadamente, em atenção ao princípio da persuasão racional. 2.

Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ . 3. É devida a cobertura pelas operadoras dos planos de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. 4.

Aplica-se a Súmula n . 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5.

A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6 .

A incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. 7.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2570692 SP 2024/0054045-6, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/06/2024) Com efeito, embora a negativa de cobertura tenha sido indevida e tenha causado evidente angústia e sofrimento, os autos não trazem elementos probatórios robustos que permitam concluir, com segurança, que a morte do paciente decorreu diretamente da recusa inicial da operadora.

A condição clínica preexistente, de alta gravidade, e a ausência de laudo médico conclusivo nesse sentido, impedem o reconhecimento de responsabilidade objetiva pela morte, razão pela qual o quantum indenizatório não comporta majoração.

DISPOSITIVO Ante o exposto, nego provimento a ambas as apelações, mantendo-se hígida a sentença em todos os seus termos.

Sem majoração em honorários. É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0851105-07.2022.8.18.0140 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SEBASTIAO VIEIRA COUTO, MARIA ALICE DOS SANTOS COUTO, STHAEL DOS SANTOS COUTO, RAPHAEL DOS SANTOS COUTO, HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) APELANTE: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogado do(a) APELANTE: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogado do(a) APELANTE: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogado do(a) APELANTE: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogados do(a) APELANTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A APELADO: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, SEBASTIAO VIEIRA COUTO, MARIA ALICE DOS SANTOS COUTO, STHAEL DOS SANTOS COUTO, RAPHAEL DOS SANTOS COUTO Advogados do(a) APELADO: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A Advogado do(a) APELADO: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogado do(a) APELADO: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogado do(a) APELADO: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A Advogado do(a) APELADO: CARLOS PEREIRA TERTO JUNIOR - PI12694-A RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 13/06/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 13/06/2025 a 24/06/2024 - Relatora: Desa.

Lucicleide P.

Belo.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 4 de junho de 2025.