TJPI - 0812640-55.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0812640-55.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento] AUTOR: UERICA ALVES DOS SANTOS REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA UÉRICA ALVES DOS SANTOS ajuizou ação de obrigação de fazer e pedido de indenização por danos morais, em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alegou que era gestante, portadora de trombofilia por deficiência das proteínas C e S, com histórico de duas perdas gestacionais (2016 – aborto com 5 semanas; e 2020 – óbito fetal com 39 semanas).

Disse ser beneficiária do plano de saúde UNIMED Teresina, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, e que, conforme laudo médico, necessita de uso contínuo e urgente do medicamento CLEXANE 40mg (Enoxaparina Sódica) durante toda a gestação e 40 dias após o parto.

Informou que a negativa administrativa da requerida foi fundamentada na ausência do medicamento no rol da ANS.

Aduziu que a negativa é abusiva, pois a ANS prevê um rol exemplificativo, e que o custo do tratamento é inviável, girando em torno de R$ 15.424,95, conforme pesquisa de preços de farmácias anexadas.

Relatou que adquiriu, com auxílio de terceiros, uma caixa com 6 ampolas, mas o tratamento foi interrompido em 20/03/2024 por falta de recursos.

Pediu: a) A concessão da tutela de urgência determinando que a ré forneça, no prazo de 48h, 229 ampolas de Clexane 40mg (Enoxaparina Sódica), durante a gestação e puerpério, conforme prescrição médica; b) A confirmação da tutela em sentença, condenando a ré ao fornecimento contínuo da medicação conforme prescrição médica; c) A condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, sugerindo-se o valor de R$ 10.000,00; d) A concessão dos benefícios da justiça gratuita, conforme art. 98 do CPC; e) A prioridade na tramitação do feito, por tratar-se de gestante com doença grave; f) A tramitação sob segredo de justiça, por envolver dados sensíveis de saúde; g) A inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC; h) A citação da requerida, para responder, sob pena de revelia e i) A condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

No ID 54931879 foi concedida a liminar pela então magistrada que me antecedeu.

Citada, a UNIMED contestou- ID 61612532.

Arguiu a requerida UNIMED TERESINA, inicialmente, preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando que o dever de prover saúde é do Estado, conforme art. 196 da CF/88, e que os planos de saúde têm caráter suplementar, nos termos da Lei nº 9.656/98.

Alegou que o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg está disponível no SUS, sendo responsabilidade da União e não da iniciativa privada.

No mérito, sustentou que a Lei 9.656/98, art. 10, VI, veda o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo antineoplásicos (para câncer).

Afirmou que a medicação solicitada não é coberta contratualmente nem está incluída no rol da ANS, que seria, segundo sua interpretação, taxativo.

Apresentou jurisprudência favorável à tese da não obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos injetáveis para uso domiciliar por planos privados.

Por fim, pediu a improcedência total da ação, com a revogação da liminar e a condenação da autora nas custas e honorários.

Em réplica ( ID 67688692), Impugnou a autora, a preliminar de ilegitimidade passiva, defendendo a responsabilidade solidária da ré, conforme interpretação pacificada no STJ quanto à natureza consumerista das relações entre plano e beneficiário.

Afirmou que a negativa da ré desconsidera a prescrição médica fundamentada e a urgência do tratamento.

Reiterou que o medicamento é o único eficaz no seu caso e que a resolução contratual ou o rol da ANS não podem se sobrepor ao direito à saúde e à vida, princípios constitucionais.

Frisou que a autorização pela ré só se deu após decisão judicial, demonstrando resistência injustificada.

Defendeu, por fim, o direito à indenização por dano moral, citando decisões similares e reafirmando o risco de agravamento irreversível de seu estado de saúde e nova perda gestacional.

Pugnou pela manutenção da liminar e procedência integral dos pedidos iniciais. É o relatório.

DECIDO.

Julgo antecipadamente o processo, posto que a matéria é de direito, no caso, intepretação de cláusula contratual Destarte, a discussão dos autos está em verificar a obrigatoriedade de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento de uso domiciliar ENOXOPARINA.

Preliminarmente, destaco que o egrégio STJ, através do julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp nº 1889704 (julgado em 08/06/2022), firmou a tese a respeito da taxatividade do rol de procedimentos/tratamento da ANS, restando consolidada as seguintes diretrizes, in verbis: (...) Prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr.

Ministro Villas Bôas Cueva acompanhando o Sr.

Ministro Relator com acréscimo de parâmetros e o aditamento ao voto da Sra.

Ministra Nancy Andrighi mantendo a tese do rol exemplificativo, o Sr.

Ministro Relator ajustou seu voto acolhendo as proposições trazidas pelo Sr.

Ministro Villas Bôas Cueva, e a Segunda Seção, por maioria, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Atento às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os Enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde, que assim dispõe, in verbis: ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.

ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.

Em razão desse entendimento, a Lei nº 14.454/22, estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, utilizando dois parâmetros semelhantes aos adotados pelo Superior Tribunal de Justiça para excepcionar a taxatividade do rol, nos seguintes termos, sic: Art. 10. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."(NR) Deste modo, remanescem apenas duas condicionantes para fins de excepcionar o Rol da ANS, quais sejam- (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.

Portanto, ainda que o medicamento ou tratamento postulado não esteja previsto no Rol da ANS, a excepcionalidade para fins de se determinar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde, fica condicionada ao cumprimento dos requisitos estabelecidos nos incisos I e II da Lei nº 14.454/22.

Por essa razão, o egrégio STJ, consolidou que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).

No caso posto, a autora necessitava fazer uso de CLEXANE 40MG (ENOXOPARINA SÓDICA), de acordo com a receita apresentada cujo uso deveria ser contínuo, durante toda a gestação e 40 dias após o parto (conforme previsto no cartão de gestante a data provável do parto será em 25 de setembro de 2024, ou seja 229 dias de aplicação do medicamento.

A questão que se põe é se foi lícita ou não a requerida negar cobertura do tratamento, sob a alegação de ausência do dever de cobertura para medicamento de uso domiciliar.

No caso em tela, a médica assistente receitou CLEXANE 40 MG- ID 54616241 subcutâneo: De acordo com a instrução para aplicação do referido medicamento, evidencia-se que, embora injetável, o medicamento é autoadministrado em ambiente domiciliar, tanto que na informação de aplicação do medicamento- Técnica de injeção subcutânea de seringas preenchidas com sistema de segurança- se verifica, pela representação gráfica que se trata de injeção aplicada pelo próprio usuário, sendo que a administração intravenosa (bolus) é indicada apenas para o tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST ( https://consultaremedios.com.br/) De fato, na hipótese, embora vigente a alteração legislativa decorrente do advento da Lei nº 14.454/22, a referida lei é clara ao estabelecer os requisitos para coberturas que vão além das previsões do Rol da ANS, sendo que na espécie não se está a amparar a negativa meramente por ausência de previsão do rol, mas, antes disso, por haver dispositivo legal que prevê, de forma expressa, a não obrigação de cobertura assistencial para medicamentos de uso domiciliar que não forem antineoplásicos, ou medicação a ser utilizada em tratamento Home Care.

Nesse mesmo sentido, colaciono julgados do egrégio Superior Tribunal de Justiça, sic: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES.

EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

EXCEÇÃO.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO.

RECUSA DE COBERTURA DEVIDA. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 2.

Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022.) Ademais, como ponderado no recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos.

Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais.

Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.

No caso dos autos, a autora pretende a condenação da UNIMED ao custeio de medicação de uso domiciliar, que não se se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, motivo pelo qual é lícita a recusa de cobertura por parte da operadora, de modo que não se insere, na mesma medida, a alegação de danos morais.

Ante o exposto, julgo improcedente a ação, revogando a tutela de urgência concedida no ID 54931879.

Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios dos procuradores da parte adversa, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, corrigidos, pelo IGP-M, desde a data da publicação da sentença, até o efetivo pagamento, forte no art. 85, §2º, do CPC, ficando a mesma dispensada de tais ônus, eis que beneficiária da assistência judiciária gratuita.

P.R.I.

TERESINA-PI, 30 de maio de 2025.

Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina