25/07/2025 16:36

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior
25/07/2025 16:35

Expedição de Certidão.
25/07/2025 16:34

Expedição de Certidão.
24/07/2025 11:11

Juntada de Petição de petição
03/07/2025 00:06

Publicado Intimação em 03/07/2025.
03/07/2025 00:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2025
02/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0809133-23.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Obrigação de Dar ] AUTOR: MARIANA DA ROCHA COELHO REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte apelada a apresentar contrarrazões no prazo legal.

TERESINA, 1 de julho de 2025.

MARILIA BRITO DO REGO 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina
01/07/2025 06:21

Expedição de Outros documentos.
01/07/2025 06:20

Ato ordinatório praticado
01/07/2025 06:19

Expedição de Certidão.
26/06/2025 20:53

Juntada de Petição de apelação
10/06/2025 23:20

Juntada de Petição de petição
03/06/2025 03:47

Publicado Sentença em 03/06/2025.
03/06/2025 03:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/06/2025
02/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0809133-23.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Obrigação de Dar ] AUTOR: MARIANA DA ROCHA COELHO REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de dar quantia certa, ajuizada por Mariana da Rocha Coelho em face de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando o ressarcimento das despesas médicas no valor de R$ 19.684,20 (dezenove mil, seiscentos e oitenta e quatro reais e vinte centavos), decorrentes de procedimento cirúrgico realizado em razão do quadro de osteonecrose bilateral dos quadris.

Alega a autora que, na qualidade de beneficiária do plano de saúde da parte requerida, foi surpreendida com a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado, mesmo sendo este de caráter urgente e indispensável para evitar o agravamento do seu quadro de saúde.

Diante da recusa da ré, a autora afirma que se viu obrigada a custear, com recursos próprios e auxílio de familiares, todas as despesas referentes ao tratamento realizado no Hospital Paulistano, em São Paulo/SP, uma vez que o adiamento do procedimento poderia ocasionar comprometimento irreversível da sua mobilidade.

Aduz, ainda, que requereu administrativamente o reembolso dos valores despendidos, porém teve seu pleito negado, razão pela qual busca, por meio da presente demanda, a condenação da requerida ao ressarcimento dos valores dispendidos, acrescidos de correção monetária, juros de mora e custas processuais.

Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, na qual impugnou os pedidos, defendendo a legalidade da negativa de cobertura e do não reembolso, sob a alegação de ausência de previsão contratual e de que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada.

Réplica nos autos.

Encerrada a fase instrutória, vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Fundamento e decido.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica havida entre as partes é de natureza consumerista, na forma do artigo 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, bem como conforme entendimento pacificado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: " Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Assim, incidem na presente demanda os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do CDC.

Quanto ao mérito, restou incontroverso nos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que necessitou realizar procedimento cirúrgico para tratamento de osteonecrose bilateral dos quadris, de caráter urgente, conforme comprovam os documentos médicos juntados.

Demonstrado também que, mesmo diante da urgência do quadro clínico, a ré negou cobertura e posteriormente recusou o reembolso dos valores pagos, sob o argumento de não realização do procedimento na rede credenciada, bem como ausência de prévio requerimento.

No tocante à tese da requerida, no sentido de que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada, é certo que tal argumento não se sustenta.

Há obrigação do plano em proceder o reembolso, sendo certo que embora prestado o atendimento fora da rede credenciada o ônus deve ser suportado.

Quanto ao ponto, considero que a ausência de requerimento prévio se revelava impossível, dada a urgência clínica do caso, que exigia procedimento cirúrgico imediato.

Em recentes julgados, os tribunais pátrios firmaram entendimento de que, em situações de urgência ou emergência, é devido o reembolso das despesas realizadas pelo segurado, ainda que fora da rede credenciada, desde que comprovada a necessidade do procedimento, como na hipótese dos autos.

Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO INOMINADO.

REEMBOLSO DE GASTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA .

LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

RECURSO PROVIDO.

I .

CASO EM EXAME Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que a condenou a reembolsar integralmente os gastos realizados pela parte autora com profissionais fora da rede credenciada do plano de saúde.

A ré sustenta que o reembolso deve observar os limites contratuais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questão em discussão: se o reembolso dos gastos realizados pela parte autora fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado aos valores previstos no contrato .

III.

RAZÕES DE DECIDIR O atendimento fora da rede credenciada, em situações de urgência ou emergência, deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme prevê a legislação aplicável.

Contudo, o reembolso de tais despesas está sujeito às cláusulas contratuais que estabelecem limites para os valores a serem restituídos, nos termos do artigo 17-A, § 1º, da Lei n. 9 .656/98.

A escolha do consumidor por profissionais de fora da rede credenciada implica o pagamento da diferença entre o valor total das despesas e o limite de reembolso previsto no contrato, não sendo legítima a pretensão de reembolso integral.

O contrato firmado entre as partes respeita os preceitos legais e não há qualquer nulidade que justifique o reembolso integral fora dos limites estabelecidos, razão pela qual a sentença deve ser reformada.

IV .

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido para limitar o reembolso dos gastos realizados fora da rede credenciada aos valores estabelecidos no contrato.

Tese de julgamento: O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde, ainda que em situações de urgência ou emergência, deve ser limitado aos valores previstos no contrato, conforme o artigo 17-A, § 1º, da Lei n. 9.656/98 .

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 17-A, § 1º; Lei n . 9.099/95, art. 46.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Recurso Inominado Cível nº 1018585-08 .2022.8.26.0004, Rel .

Marco Antônio Barbosa de Freitas, j. 07/02/2024. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 00018022820248260152 Cotia, Relator.: Marcio Bonetti, Data de Julgamento: 23/09/2024, 6ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 23/09/2024) Ademais, o a Lei nº 9.656/98 estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura em casos de atendiento de emergência e de urgência.

Logo, resta caracterizada a conduta ilícita da requerida, que, ao recusar o reembolso dos valores dispendidos, descumpriu suas obrigações contratuais e legais, bem como feriu os princípios basilares do CDC.

Por outro lado, o reembolso deve observar a tabela praticada pelo plano réu em procedimento semelhante, sob pena de enriquecimento sem causa e violação ao contrato.

No que tange aos danos morais, entendo que o simples inadimplemento contratual, por si só, não enseja automaticamente indenização por danos extrapatrimoniais.

Contudo, no presente caso, não restou demonstrado que a conduta da requerida extrapolou o mero inadimplemento, não havendo elementos suficientes nos autos que justifiquem a condenação a esse título.

Ante o exposto, EXTINGO o processo com resolução do mérito e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para condenar a parte ré, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento em favor da autora, MARIANA DA ROCHA COELHO da quantia despendida para realização do procedimento descrito nos autos, limitado ao valor que o plano de saúde réu pratica em sua rede credenciada.

A quantia deve ser devidamente atualizada monetariamente pela SELIC desde a data do desembolso e acrescida de juros de mora pela SELIC a partir da citação, nos termos dos artigos 405 e 406 do Código Civil.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte autora a pagar honorários ao advogado da parte ré, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

De igual modo, condeno a parte ré a pagar honorários ao advogado da parte autora, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Custas pro rata.

A condenação imposta em face da ré ficará suspensa ex vi artigo 98, § 3º do CPC.

Transitada em julgado, cobradas as custas, arquivem-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

TERESINA-PI, data e assinatura registradas digitalmente Juiz(a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina
30/05/2025 10:48

Expedição de Outros documentos.
30/05/2025 10:48

Expedição de Outros documentos.
30/05/2025 10:48

Julgado procedente em parte do pedido
07/01/2025 12:21

Conclusos para despacho
07/01/2025 12:21

Expedição de Certidão.
28/11/2024 08:13

Juntada de Petição de manifestação
08/11/2024 09:07

Recebidos os autos do CEJUSC
08/11/2024 09:07

Recebidos os autos.
08/11/2024 09:07

Audiência de conciliação #Oculto# conduzida por #Oculto# em/para #Oculto#, #Oculto#.
07/11/2024 08:02

Juntada de Petição de manifestação
10/08/2024 03:23

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 09/08/2024 23:59.
09/08/2024 09:22

Juntada de Petição de petição
23/07/2024 08:21

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação CEJUSC Teresina
23/07/2024 08:21

Expedição de Outros documentos.
23/07/2024 08:20

Audiência de conciliação #Oculto# conduzida por #Oculto# em/para #Oculto#, #Oculto#.
03/07/2024 10:20

Processo redistribído por alteração de competência do órgão - De acordo com o processo SEI 24.0.000068625-1
21/05/2024 15:50

Recebidos os autos.
09/04/2024 13:41

Expedição de Outros documentos.
09/04/2024 13:41

Proferido despacho de mero expediente
10/11/2023 10:03

Conclusos para despacho
10/11/2023 10:03

Expedição de Certidão.
10/11/2023 09:59

Juntada de Petição de manifestação
03/10/2023 11:08

Expedição de Outros documentos.
14/08/2023 19:48

Juntada de Petição de contestação
31/07/2023 07:54

Juntada de Petição de aviso de recebimento
22/07/2023 06:00

Juntada de Petição de entregue (ecarta)
04/07/2023 16:00

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
04/07/2023 15:59

Expedição de Certidão.
04/05/2023 03:37

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 03/05/2023 23:59.
04/05/2023 03:37

Decorrido prazo de MARIANA DA ROCHA COELHO em 03/05/2023 23:59.
28/03/2023 11:36

Expedição de Outros documentos.
28/03/2023 11:36

Proferido despacho de mero expediente
27/03/2023 13:59

Conclusos para despacho
27/03/2023 13:58

Expedição de Certidão.
27/03/2023 12:05

Juntada de Petição de petição
27/03/2023 12:04

Juntada de Petição de petição
08/03/2023 10:09

Expedição de Outros documentos.
08/03/2023 10:06

Ato ordinatório praticado
07/03/2023 15:27

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
03/07/2024

Ultima Atualização
02/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

DOCUMENTO COMPROBATÓRIO • Arquivo

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