TJPI - 0828496-59.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0828496-59.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Tutela de Evidência] AUTOR: AYLA CRISTINA BEZERRA CARVALHO REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

SENTENÇA Vistos, etc.

I - RELATÓRIO: Trata-se os autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE EVIDÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, na qual a parte autora pretende, em sede de antecipação de tutela, compelir a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A a autorizar a realização de procedimento cirúrgico de DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL , conforme termos da inicial.

Alega a autora que é beneficiária, titular do plano de saúde oferecido pela requerida, na modalidade Nosso Plano LXXI - 461569107, com o pagamento do valor mensal de R$ 170,37 (cento e trinta e sete reais e trinta centavos), descontados diretamente de seu salário, sem carências a cumprir.

Sustenta que, se submeteu a cirurgia bariátrica devido à obesidade e comorbidades associadas ao sobrepeso, sendo que nos meses após o procedimento perdeu 45 (quarenta e cinco) quilos.

Por tal, a perda repentina de peso desencadeou flacidez intensa do abdômen, com estrias largas na região periumbilical e cicatriz cesárea, atestados por meio do exame de ultrassonografia (doc. 04), o qual aponta diástase de até 4,5 cm de diâmetro na região mesogástrica e 2,0 cm na região epigástrica, bem como hérnia umbilical com colo de 0,6 cm.

Diante disso, o profissional médico que acompanha seu caso, indicou a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, por meio do procedimento de dermolipectomia, para correção do abdome em avental.

Narra a autora que, apesar de solicitação formal, a requerida não autorizou os procedimentos, sob o argumento de que a abdominoplastia é um procedimento de cobertura obrigatória apenas em pacientes que apresentam abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago, e que o relatório médico da beneficiária em questão informa apenas flacidez intensa, o que não caracterizaria a condição do abdome em avental.

Assim, ajuizou a presente demanda objetivando a condenação da requerida a autorizar os procedimentos indicados para o restabelecimento de sua saúde, bem como ao recebimento de indenização por danos morais.

Juntou documentos.

Deferida a liminar conforme Decisão de id 59100867.

Em sede de contestação, a requerida sustenta, em suma que existe ausência de cobertura obrigatória, nos termos do rol da ANS, pois, conforme alegado, a autora não apresenta as condições clínicas previstas nas diretrizes de utilização para a cobertura da dermolipectomia (abdome em avental com complicações como infecções de repetição, odor fétido, hérnias etc).

Aduz a natureza meramente estética do procedimento pleiteado, o que, segundo a ré, o exclui da cobertura obrigatória nos termos do art. 10, II, da Lei nº 9.656/98.

Pugna ainda pela regularidade da negativa de cobertura, amparada por normas técnicas da ANS, pelas cláusulas contratuais e pela necessidade de submissão à junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Ao final, requer o julgamento da total improcedência dos pedidos.

Intimado, a parte autora apresenta Réplica à Contestação conforme documento de id 65379696.

Documento de id 74737584 informando que o Agravo de Instrumento de número 0760576-03.2024.8.18.0000 foi negado provimento mantendo a Decisão Agravada, ou seja, a Decisão de id 59100867. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO: Do Julgamento Antecipado A presente ação deve ser julgada antecipadamente, na forma autorizada pelo art.355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez a questão é de direito e de fato e está totalmente comprovada nos autos.

Do Mérito A Celeuma nestes autos gira em torno da negativa de cobertura a tratamento médico, em que o plano de saúde requerido aduz não estar obrigado a prestar, por expressa disposição contratual, uma vez que os procedimentos solicitados tratam-se de cirurgias meramente estéticas.

Nessa toada, o STJ com o julgamento do Tema 1.069 assentou posicionamento de que nos casos de cirurgia reparadora, a cobertura pela empresa de assistência à saúde é obrigatória, mas nas hipóteses de mera estética, não há obrigatoriedade.

Vejamos na intelecção do julgado da Corte da Cidadania: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso dos autos, a parte autora colacionou laudo do médico assistente, indicando o caráter reparador dos procedimentos a serem adotados conforme id 59059990.

Certo é que a controvérsia destes autos está relacionada exclusivamente ao caráter reparador ou não dos procedimentos pleiteados, visto que as demais questões foram superadas ante o julgamento do Tema 1.069 no STJ, acima colacionado.

Nesse diapasão, e especialmente diante de laudo favorável do médico assistente, considero abusivas as negativas dos procedimentos pleiteados pela parte requerida.

Com efeito, a negativa sob os fundamentos do caráter estético da intervenção ou por não estar o procedimento no rol da ANS não comporta acolhida.

Assim, submetido o beneficiário de plano de saúde a cirurgia bariátrica, destinada a combater obesidade mórbida, posterior intervenção destinada à remoção de excesso de pele constitui medida necessária e de evidente caráter reparador, por ser consequência direta da intervenção cirúrgica de redução da cavidade gástrica, não se confundindo com procedimento de caráter estético, em regra excluído da cobertura dos planos de saúde.

De fato, em vista deste caráter reparador, o procedimento acaba por integrar o pleno tratamento da doença, devendo também ser coberto, pois, pelo plano de saúde.

Neste sentido: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Humberto Costa Vasconcelos Júnior (4ª CC) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0029956-24.2023.8 .17.2001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADO: DANIELLY MARIA SANTOS DE ALMEIDA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

ABDOMINOPLASTIA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA.DEMAIS PROCEDIMENTOS NÃO ESTÉTICOS .

COBERTURA.

NEGATIVA.

DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) EM ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE .

SENTENÇA MANTIDA.RECURSO DESPROVIDO. 1.

A necessidade do procedimento de “dermolipectomia abdominal”, prescrito à consumidora após a realização de cirurgia bariátrica, foi devidamente comprovada através de laudo médico . 2.

O art. 10, § 4º, da Lei9.656/98 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, e, sobre o tema em discussão, aResolução Normativa – RN 465 de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, listao procedimento “abdominoplastia”para planos de segmentação hospitalar e planos-referência,no seu Anexo 1 .

No Anexo 2, a DUT 18 estabelece que a cobertura é obrigatória para “pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)”, sendo este o caso dos autos. 3.

Nos termos da Súmula 30 deste Tribunal,“é abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia”, não havendo qualquer dúvida, portanto, quanto à obrigatoriedade do procedimento, que à evidência não possui finalidade meramente estética, ressaltando-se que, segundo o art. 35-F da Lei 9 .656/98, a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à recuperação e à reabilitação do paciente. 4.

Na situação narrada, arecusa indevida agrava a aflição psicológica da paciente, já abalada pelos problemas de saúde inerentes ao seu quadro clínico, ensejando, dessa maneira, a configuração de danos morais (Súmula 35 do TJPE). 5 .

Precedentes do TJPE e do STJ. 6.

Assim, conclui-se que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica abdominal reparadora pós-cirurgia bariátrica para retirada de excesso de pele, e que a recusa ilegítima tornacabível a indenização por danos morais, sendo adequado o arbitramento no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixados pelo juízo a quo, à luz dos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção às circunstâncias fáticas do caso concreto, a fim de compensar a lesada sem ocasionar o seu enriquecimento indevido . 7.

Recurso desprovido.

Por força da regra do art. 85, § 11 do CPC, majora-se os honorários advocatícios sucumbenciais para o patamar de15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado .

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos deste recursode Apelação Cível, acordam os Desembargadores que compõem a 4ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, emNEGAR PROVIMENTOao recurso, tudo nos termos do voto do Relator.

P. e I.

Recife, na data da assinatura eletrônica .

Des.

Humberto Vasconcelos Relator. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0029956-24.2023.8 .17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 14/03/2024, Gabinete do Des.

Humberto Costa Vasconcelos Júnior (4ª CC)) Portanto, caracterizada a obrigação de fazer, o que implica a procedência do primeiro pedido para tornar definitiva a tutela antecipada concedida.

Noutro giro, passo a examinar o pedido de reparação por danos morais.

Nos termos do art. 186 do Código Civil – CC “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

Nesse passo, adiciona-se a esta norma o art. 927 do mesmo diploma legal: “Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”.

Portanto, aquele que com sua conduta causar dano a outrem, ainda que moral, deve repará-lo.

Essa é a dicção do Art. 5°, inciso X, da CRFB “São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”.

Desta forma, não há dúvida quanto ao abalo causado a Requerente, pois a recusa justificada em cláusula de contrato abusiva, ultrapassa o mero descumprimento contratual, revela abuso do direito e não pode ser caracterizado como mero aborrecimento, atitude a qual fere a boa-fé objetiva e atinge diretamente os direitos da personalidade.

Ademais, a jurisprudência mais recente do STJ orienta-se no sentido de que o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente e de seus beneficiários, fragilizando o seu estado de espírito (REsp. n. 1201736).

Assim, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Ainda sobre o tema, não se pode deixar de observar que a condenação ao pagamento de indenização por danos morais constitui desestímulo à reiteração de comportamentos ilícitos semelhantes, pois, do contrário, não haveria para a operadora qualquer risco em lesar os seus consumidores.

III - DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR, para: a) CONFIRMAR a antecipação da tutela de concedida na decisão de ID 59100867, reconhecendo a obrigação do plano de saúde em promover a cobertura do tratamento requerido pela Autora, qual seja: procedimento cirúrgico de abdominoplastia. b) CONDENAR o Réu em danos morais, os quais arbitro no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão.

Condeno, ainda, o Requerido ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

TERESINA-PI, datado e assinado eletronicamente.

Juiz(a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina