TJPI - 0755904-15.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA PROCESSO Nº: 0755904-15.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: F.

G.

P.

D.

S., CRISTIANA ALVES DE SOUSA E SILVA Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com transtorno do espectro autista, fora da rede credenciada, sob pena de multa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamentos realizados fora da rede credenciada, diante da indicação médica e da necessidade de continuidade terapêutica com os profissionais com os quais o paciente já estabeleceu vínculo.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A urgência e necessidade do tratamento foram comprovadas por laudos médicos, sendo essencial para a criança com TEA com os profissionais já vinculados. 4.

A interrupção do tratamento com a equipe multidisciplinar pode causar regressão nos avanços terapêuticos, ferindo o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 5.

A legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de terapias essenciais para pacientes com TEA, ainda que fora da rede, quando não demonstrada disponibilidade adequada na rede credenciada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Pedido de efeito suspensivo indeferido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovada a necessidade clínica do paciente e a inexistência de alternativa adequada na rede.

A proteção ao direito à saúde e à dignidade da criança com autismo justifica a preservação do vínculo terapêutico estabelecido com profissionais não credenciados, sempre que evidenciado prejuízo à continuidade e eficácia do tratamento”. ______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 4º, III e art. 51.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 2.215.039/PR, rel.

Min.

Maria Thereza de Assis Moura, DJe 11/11/2022; TJPI, AI 0759947-97.2022.8.18.0000, rel.

Des.

Ricardo Gentil Eulálio Dantas, j. 19/05/2023.

DECISÃO MONOCRÁTICA I.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo MM.

Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Água Branca – PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, sob o nº 0801556-84.2024.8.18.0034, ajuizada por F.G.P.D.S., menor impúbere, representado por sua genitora CRISTIANA ALVES DE SOUSA E SILVA.

A decisão recorrida, lançada deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar do menor, nos moldes prescritos por laudos médicos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, nos termos do art. 297 c/c art. 139, IV, do CPC.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta, preliminarmente: (i) a ausência de comprovação da hipossuficiência da parte autora, insurgindo-se contra a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; e, no mérito, (ii) a inexistência de obrigação legal ou contratual para custear tratamentos fora da rede credenciada, especialmente com relação às terapias de psicopedagogia e psicomotricidade, as quais, segundo afirma, não possuem cobertura obrigatória nem respaldo em normas da ANS ou do contrato firmado; (iii) argumenta que o vínculo terapêutico alegado não pode se sobrepor às cláusulas contratuais e à legislação aplicável, devendo ser respeitado o princípio da legalidade e da mutualidade contratual; (iv) defende que eventuais atendimentos realizados fora da rede somente autorizariam reembolso limitado, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, e apenas em hipóteses excepcionais de urgência/emergência; (v) sustenta que a operadora possui rede credenciada apta a realizar os atendimentos, inclusive com centros próprios (CINs), não havendo, pois, negativa de cobertura; (vi) assevera que a autora desconsiderou as alternativas oferecidas pela operadora, recusando, sem justa causa, o início ou continuidade dos atendimentos nas unidades credenciadas, fato que, segundo sustenta, configura desídia e má-fé processual.

Ao final, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de que seja tornada sem eficácia a r. decisão interlocutória recorrida.

Até o momento não consta contrarrazões nos autos.

II.

DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Conforme o art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil, "Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias”.

No presente caso, os autos recursais foram devidamente instruídos com cópia da decisão agravada.

Quanto à tempestividade, constata-se que o recurso foi apresentado dentro do prazo legal (art. 1.003, caput e §5º, CPC/15).

Além disso, o recurso encontra-se com o preparo regular.

Dessa forma, verifica-se que estão cumpridos os requisitos formais dos arts. 1.016 e 1.017 do CPC/15, o que justifica o conhecimento do recurso.

III.

DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO O art. 1019, I, do CPC/15, permite ao Relator do Agravo de Instrumento "atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em tutela antecipada, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão".

Ao lado disso, em seu art. 995, parágrafo único, o referido código dispõe que “A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”, vejamos: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (...) Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; O Agravante pleiteia, expressamente, a concessão de efeito suspensivo. É preciso, então, avaliar sumariamente a argumentação e as provas constantes nestes autos recursais e no bojo da ação de origem, para que se possa verificar a existência de probabilidade do direito deduzido pelo recorrente e a ocorrência do periculum in mora, que justifiquem a concessão do efeito suspensivo pretendido.

No presente caso, temos que o agravante requer sua desoneração da obrigação de custeio de tratamento fora da rede credenciada, diante da irresignação quanto à determinação de que o tratamento do agravado seja realizado por profissionais não credenciados na rede do plano de saúde, e sim por indicação do recorrido.

Assim, percebe-se que o cerne da presente controvérsia discute a existência ou não do dever da recorrente em custear integralmente os tratamentos prescritos, com a manutenção dos profissionais que já prestam esse atendimento, ou apenas fornecer o atendimento através de sua rede credenciada.

Nesses termos, o caso em comento exige do julgador um exercício de ponderação entre os princípios ora em conflito, pois quando dois ou mais princípios emergem enquanto instrumentos solucionadores de um litígio, mas em direções antagônicas, faz-se mister analisar os princípios em embate e os respectivos valores protegidos.

Fácil vislumbrar que no caso sub judice, deve prevalecer o princípio da dignidade da pessoa humana, consubstanciado, no direito à vida saudável.

Isso porque, os documentos constantes dos autos, bem como toda narrativa da questão, informam que o Agravado é uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista – TEA com necessidade de tratamento por profissionais habilitados nas áreas de psicologia, fisioterapia, dentre outros, abrangendo uma equipe multidisciplinar para assegurar o direito da criança e acesso a saúde.

No caso, a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, este que é fundado no princípio da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Outrossim, não há nos autos demonstração de que o Agravado não deva se submeter ao tratamento da forma como foi prescrito, vez que comprovado ser pessoa com deficiência, o que acaba por acarretar risco à sua saúde plena.

Neste ponto a especificidade do caso é merecedora de atenção, já que a lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde – Lei n. 9.656/98, consagra a pessoa com transtorno do espectro autista como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas a sua cobertura obrigatória.

A par disso, deve-se assegurar, no caso específico dos autos, a continuidade do vínculo entre os profissionais de saúde indicados e a paciente, evitando-se, assim, os prejuízos aos avanços e desempenho que já foram alcançados com os tratamentos iniciados, privilegiando-se e garantindo-se o direito à saúde e qualidade de vida da infante.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2.215.039 - PR (2022/0299723-3) DECISÃO [...] Ora, analisando os relatos dos médicos assistentes, resta in casu evidente a das terapias prescritas e, de igual forma, a manutenção e necessidade urgência do tratamento junto ao Instituto de Saúde e Reabilitação - ISR, ainda que não credenciado, não devendo ser interrompido, sob pena de regressão do quadro clínico, o que nao se admite. 4.18.Isso porque é onde já conquistou resultados positivos, estabeleceu confiança e criou vínculo com os profissionais que lá o atendem, o que é de suma importância principalmente ao paciente autista, que possui dificuldade em estabelecer relações. [...] 4.20.

Por fim, ao contrário do aventado pela requerida nas razões recursais, o contrato prevê exceção à utilização da rede credenciada.

Aludido instrumento, juntado pela requerida (mov. 44.7, fl. 15), contém previsão expressa acerca da forma de de reembolso despesas, as quais serão realizadas conforme a tabela da Unimed para os casos de atendimento médico de urgência/emergência, hipótese verificada nos autos [...] 4.21.Note-se, portanto, que não sendo possível a utilização do serviço na rede credenciada, o reembolso deve ficar limitado à tabela de preços e serviços praticados pela operadora do plano de saúde, o que visa prestigiar o equilíbrio econômico da avença.

Registre-se, aliás, que as mencionadas Cláusulas 17 e 18 da avença, não são consideradas abusivas, conforme vem entendendo esta Corte. 4.22.

Portanto, no presente caso, entende-se pela manutenção das terapias junto ao Instituto de Saúde e Reabilitação - ISR, fazendo jus o autor ao reembolso dos valores despendidos; entretanto, de forma limitada à tabela de preços e serviços médicos aplicada aos prestadores credenciados, conforme já decidido na sentença" (fls. 349/353).

Tal o disposto no acórdão recorrido, incidem os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, uma vez que a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.

Portanto, "a pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria o revolvimento de matéria fático-probatória e reanálise de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ". ( AgInt no AREsp 1.227.134/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 9/10/2019.) Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp 1.716.876/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe de 3/10/2019; AgInt no AREsp 1.165.518/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 4/10/2019; AgInt no AREsp 481.971/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 25/9/2019; AgInt no REsp 1.815.585/DF, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 23/9/2019; e AgInt no AREsp 1.480.197/MG, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe de 25/9/2019.

Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.

Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília (DF), 04 de novembro de 2022.

MINISTRA MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA Presidente (STJ - AREsp: 2215039 PR 2022/0299723-3, Relator: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Data de Publicação: DJ 11/11/2022) (grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

LIMINAR DEFERIDA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990.

Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma. 3.

No caso dos autos, percebe-se que a verossimilhança jurídica e fática milita a favor da parte recorrida, pois como afirmou o juiz a quo o seguinte: “A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº 32801472, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico. 4.

A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no ID Nº 32801478/32801480, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga na forma que o menor necessita”.

Ademais, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 5.

Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo. 6.

Portanto, evidencia-se um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada a prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especiaficada na decisão recorrida, 7.

Por outro lado, não se apresentou presente o requisito da urgência , uma vez que protege-se com a medida concedida pela decisão recorrida o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais. 8.

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólume a decisão recorrida, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos.

Srs.: Des.

Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des.

Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra.

Haydeé Lima de Castelo Branco (Juíza designada).

Ausência justificada: Exmo.

Sr.

Des.

Fernando Lopes e Silva Neto (férias).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra.

Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.(TJ-PI - Agravo de Instrumento: 0759947-97.2022.8.18.0000, Relator: Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Data de Julgamento: 19/05/2023, 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL) (grifo nosso) Logo, deve ser respeitado o direito da criança de realizar o tratamento pelos profissionais já disponíveis, não sendo prudente interromper o atendimento sem indicação concreta dos especialistas que dariam continuidade aos procedimentos médicos prescritos.

IV.

DO DISPOSITIVO Ante o exposto, indefiro o pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo ao agravo.

Oficie-se ao eminente Juiz a quo, informando-lhe o inteiro teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para que apresente suas contrarrazões recursais no prazo de 15 (quinze) dias.

Cumpra-se.   TERESINA-PI, 8 de maio de 2025.