TJPI - 0750656-68.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0750656-68.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: H.

D.

V.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão do M.M. juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por H.

D.

V., ora agravado.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie o tratamento médico ao agravado, conforme prescrição médica, haja vista possuir diagnóstico em Transtorno Do Espectro Autista CID: 6A02 / 10: F84.0 - Nível 3 De Suporte, Transtorno Do Déficit De Atenção e Hiperatividade – TDAH - CID 6A05Z.

Inconformada, a agravante requer a reforma da decisão, sustentando, em síntese, que: a) a requerida possui diversos prestadores credenciados aptos a proceder com o tratamento da parte recorrida, assim, não há porque haver reembolso ou custeio de honorários de profissionais fora da rede credenciada; b) inexiste obrigatoriedade de cobertura contratual para terapia alimentar com nutricionista especializado em seletividade alimentar, pois o rol de cobertura da ANS assegura a oferta de Consulta com Nutricionista, cuja área de atuação está voltada para o diagnóstico nutricional e elaboração de dieta, que atenda às necessidades do paciente, conforme Resolução nº 465/2021; c) o acompanhamento terapêutico consiste em uma prática clínica desenvolvida fora do consultório, utilizando o cotidiano da pessoa.

Em sendo assim, de acordo com estudos realizados e a jurisprudência sobre o assunto, têm-se que no tratamento conferido ao autista, quanto à cobertura a ser efetuada pelo plano de saúde, não está a Operadora obrigada ao custeio pedagógico deste assistente, já que se distancia dos termos contratados, diante de seu caráter pedagógico-educacional.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, visto que o perigo na demora da decisão pode ocasionar danos irreparáveis à Agravante, e, no mérito, que seja provido o recurso para reformar a decisão recorrida, indeferindo o pedido de tutela de urgência, por afrontar a lei e por seu risco de irreversibilidade.

Vieram-me conclusos. É o relatório.

Fundamento e decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO II.A.

DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Conheço do recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

II.B.

DA TUTELA RECURSAL Em continuidade, compete, neste momento processual, analisar o pedido liminar, na forma do art. do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, que autoriza o relator “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Dispõe o art. 995, parágrafo único, do CPC, que: “A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

Logo, para a concessão da tutela recursal, cumpre à parte alegar e demonstrar, fundamentalmente, a presença, no caso, de dois requisitos: (i) risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e; (ii) probabilidade de provimento do recurso.

Estes requisitos espelham, em certa medida, a plausibilidade do direito e o perigo na demora, requisito gerais para o deferimento de quaisquer tutelas provisórias de urgência.

Cumpre, pois, neste momento, enfrentar os requisitos trazidos à lume pela legislação vigente. À situação em apreço aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, os partícipes da relação processual têm suas situações amoldadas às definições jurídicas de consumidor e fornecedor, previstas, respectivamente, nos artigos 2º e 3º do CDC.

A esse respeito, vide o Enunciado n.° 608, da Súmula da jurisprudência predominante do STJ: “STJ, Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Do exame da CID 10, observa-se que o capítulo V daquela lei prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

De acordo com o art. 1º, § 1º, da Lei n. 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista - TEA - aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; comportamentos motores ou verbais estereotipados ou sensoriais incomuns.

Veja-se: Art. 1º. [...] § 1º - Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

A lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico, além de violar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tinha o segurado (consumidor) quando contratou o plano de saúde.

Nesse contexto, a simples alegação de que determinado tratamento não consta naquele rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

Ademais, ainda que a haja discussão jurisprudencial acerca da questão da taxatividade do rol da ANS, em decorrência do julgamento do EREsp nº 1886929/ SP e do e EREsp nº 1889704/ SP, no âmbito da 2ª Turma do STJ, verifica-se que não se tem qualquer precedente vinculante nesse sentido.

Tanto que a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça permanece em sua posição quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde, como exemplo cita-se os julgamentos: REsp nº 1.846.108/SP e AgInt no REsp nº 1973764 - SP.

Diante disso, sigo filiando-me ao entendimento de que a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela seguradora, figurando-se dever indissociável da sua obrigação contratual, ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

Portanto, cabe ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico, incluindo-se a intervenção psicológica segundo a abordagem ABA, o acompanhamento por fonoaudiólogo, a terapia ocupacional, nutricionista e demais profissionais que se mostrarem necessários ao desenvolvimento do menor.

O que se deve ter em mente é a finalidade de proporcionar ao segurado o alcance da melhor qualidade de vida possível.

A propósito, colhe-se da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que "é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

No mesmo sentido, cite-se o entendimento sufragado no AgInt no AREsp n. 2.375.102/RO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.

No caso em apreço, conforme laudo médico acostado nos autos de origem (ID 64455136), o agravado possui a prescrição de tratamento com os seguintes profissionais: “NA CARGA HORÁRIA MENCIONADA DEVE HAVER ACOMPANHAMENTO DE PSICÓLOGA COM CAPACITAÇÃO E FORMAÇÃO EM ABA.

PSICOPEDAGOGA ESPECIALIZADA EM ABA; TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTA EM TREINAMENTO DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

PSICOMOTRICISTA; NEUROPSICOLÓGICA; FONOAUDIÓLOGA; MUSICOTERAPIA; PSICOMOTRICISTA; ORIENTO IDA Á ESCOLA INCLUSIVA COM AUXÍLIO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ABA (AT) PARA MELHOR INSERÇÃO DA CRIANÇA NAS ATIVIDADES ESCOLARES.” Além disso, há o encaminhamento para “NUTRICIONISTA/ TERAPIA ALIMENTAR”, nos termos a seguir dispostos: “ENCAMINHO O PACIENTE SUPRA CITADO PARA ACOMPANHAMENTO.A CARGA HORÁRIA SEMANAL DEVERÁ SER ESTIPULADA PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE”.

Nesse sentido, não vigora a tese recursal de que “inexiste obrigatoriedade de cobertura contratual para terapia alimentar com nutricionista especializado em seletividade alimentar, uma vez não é contemplado pelo rol de cobertura da ANS”, pois o plano de saúde deve dispor de profissionais da saúde aptos a atender o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

GEAP .

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TERAPIA ALIMENTAR COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO.

NEGATIVA DE COBERTURA .

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº . 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DANO MORAL CONFIGURADO E ARBITRADO EM R$ 5 .000,00 (CINCO MIL REAIS).

ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1ª APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 2ª APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA .

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET GRADUADO. (TJ-RR - AC: 08269514920238230010, Relator.: ELAINE BIANCHI, Data de Julgamento: 09/08/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 12/08/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE, MENOR IMPÚBERE, QUE É PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TDAH E RETARDO MENTAL LEVE, ASSOCIADO À SELETIVIDADE ALIMENTAR GRAVE .

TRATAMENTO ALIMENTAR POR NUTRICIONISTA INFANTIL.

DEFERIMENTO.

REFORMA DA DECISÃO. 1 .

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência consistente na disponibilização de tratamento para terapia alimentar por nutricionista infantil especializado em TEA, afirmando o autor, menor impúbere, que recebeu o diagnóstico de pessoa portadora de transtorno do espectro autista, TDAH e retardo mental leve, associado à seletividade alimentar grave, tendo seus médicos assistentes indicado, em caráter de urgência, fosse submetido ao tratamento em clínica e/ou consultório próximo a sua residência, tendo em vista a dificuldade do menor permanecer muito tempo em transporte. 2.

Em linha de cognição sumária, tem-se presente a probabilidade do direito.

Isso porque, conforme atesta os laudos médicos acostados, o demandante, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84 .0), TDAH (CID 10 F90.0) e retardo mental leve (CID F71.1), associado à seletividade alimentar grave, necessitando do tratamento indicado pelo médico assistente, qual seja, terapia alimentar por nutricionista infantil. 3 .

Bem de ver que, diferentemente dos demais laudos acostados, o laudo médico que indica a terapia alimentar por nutricionista infantil é recente, datado de 19/05/23. 4.

Nesse contexto, cabe ao médico assistente a escolha da conduta terapêutica mais eficaz para o tratamento da moléstia.

Aplicação do verbete nº 211, da súmula deste Tribunal de Justiça . 5.

Destaque-se que, a respeito de pacientes portadores do transtorno de espectro autista, foi editada a Resolução nº 539/2022 da ANS, em 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, ampliando as regras de cobertura para tratamento destes pacientes e destacando que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 6.

Salienta-se que não há perigo de lesão grave ou de difícil reparação para a agravante, uma vez que futuros gastos, se indevidos, poderão ser cobrados oportunamente; de outro lado, há perigo de dano inverso, na medida em que o indeferimento da tutela acarretará risco à saúde da agravante, colocando em perigo a vida que é o bem maior a ser protegido, ato que atentaria contra o princípio da dignidade da pessoa humana, que norteia qualquer relação jurídica .

Precedentes. 7.

Provimento do recurso.(TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0059414-21 .2023.8.19.0000 202300282548, Relator.: Des(a) .

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 06/10/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 06/12/2023) Prosseguindo, a agravante impugnou a determinação de disponibilizar acompanhante terapêutico ao agravado, sob o argumento que a operadora não está obrigada ao custeio pedagógico deste assistente, já que se distancia dos termos contratados, diante de seu caráter pedagógico-educacional.

Neste particular, pelo menos em sede de cognição sumária, entendo que assiste razão à agravante.

Como regra, os planos de saúde não possuem obrigatoriedade de cobrir atendimentos realizados fora do ambiente clínico e por profissionais não capacitados na área de saúde, haja vista que o objeto do contrato é a prestação de serviço de assistência à saúde, de acordo com a Lei 9.656/1998.

Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o financiamento de tratamento multidisciplinar para beneficiários com transtorno do espectro autista não abrange o acompanhamento realizado em ambientes escolares ou domiciliares.

Destaca-se o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Destarte, neste grau de análise preliminar, forçoso concluir que o agente terapêutico nos termos do Laudo Médico (ID 64455136), prescrito com a finalidade de promover o acompanhamento do paciente no ambiente escolar, trata-se de uma situação que está além do escopo do contrato de seguro saúde, não sendo possível atribuir à parte agravante a responsabilidade de arcar com esse custo.

Assim, neste ponto, entendo que há probabilidade do direito da agravante, e o perigo da demora também é vislumbrado, tendo em vista a provável impossibilidade de reaver os valores com o custeio do aludido profissional.

Por fim, ressalte-se que, em regra, a operadora de saúde deve oferecer as terapias no âmbito de sua rede credenciada.

Porém, no caso da comprovada impossibilidade de atendimento do tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá custear o tratamento fora da rede credenciada.

ISTO POSTO, com supedâneo no artigo 995 do CPC, DEFIRO parcialmente o pedido de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a eficácia da decisão de piso na parte que determinou a disponibilização/custeio de acompanhante terapêutico no âmbito escolar ao agravado, mantendo, porém, a obrigação de fornecer os demais tratamentos prescritos pelo médico, conforme laudo de ID 64455136.

Oficie-se ao juízo de origem.

Intime-se o agravado para que, querendo, apresente, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazões ao recurso.

Expedientes necessários.

Cumpra-se.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator