TJPI - 0812591-24.2018.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0812591-24.2018.8.18.0140 APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) APELANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A APELADO: LARA RAVENNA ALMEIDA DO NASCIMENTO Advogados do(a) APELADO: MILTON SOARES DE JESUS - PI14058-A, VANNYA MARIA DE ARAUJO ALMEIDA - PI14444-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PREEXISTENTE INFORMADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

EXAMES NÃO CLASSIFICADOS COMO PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer movida por Lara Ravenna Almeida do Nascimento, que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico prescrito à autora, fixando multa diária para hipótese de descumprimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode negar cobertura a exames diagnósticos sob a justificativa de incidência da cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), em razão de doença preexistente informada pela beneficiária no momento da adesão contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A cláusula contratual de cobertura parcial temporária apenas autoriza a suspensão da cobertura, por 24 meses, de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente, não abrangendo exames simples. 2.

Os exames solicitados — tomografia de tórax, cintilografia óssea e exame PTH — não se enquadram como procedimentos de alta complexidade, razão pela qual não estão sujeitos à carência estipulada contratualmente. 3.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base na existência de doença preexistente, sem demonstração de que os exames se enquadram nas hipóteses previstas contratualmente de suspensão, configura conduta abusiva. 4.

Não houve impugnação específica quanto à natureza dos exames, tampouco comprovação de que estes demandassem alta tecnologia ou se qualificassem como de alta complexidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula de cobertura parcial temporária não autoriza a negativa de exames simples, não classificados como procedimentos de alta complexidade, ainda que relacionados a doença preexistente declarada. 2.

A recusa de cobertura, sem comprovação de que o procedimento se enquadra nas hipóteses contratuais de suspensão, configura prática abusiva.

DECISÃO Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "conheço a Apelação Cível em comento, e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo a sentença apelada em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais para 20% do proveito econômico da demanda." RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença prolatada pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por LARA RAVENNA ALMEIDA DO NASCIMENTO, julgou procedentes os pedidos da exordial, nestes termos: “Diante de todo o exposto e de tudo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a pretensão do autor, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré, em definitivo, a custear o tratamento médico prescrito Lara Ravenna Almeida do Nascimento, nos termos das prescrições dos médicos especialistas que acompanham o tratamento da autora.

Embora a ré tenha informado o cumprimento da presente decisão sem nenhum contratempo, não é demais lembrar que o seu eventual descumprimento ensejará a aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a vinte dias-multa.” (ID 23797174).

Em suas razões recursais, o Apelante alega que: i) na ocasião da assinatura do contrato, a Recorrida prestou a declaração de saúde anexada aos autos, na qual informou já saber ser portadora, àquela data, de “doenças ou tumorações benignas ou malignas”, inclusive especificando diagnóstico de “tumor no osso do braço direito”; ii) sujeitou-se ao cumprimento da cobertura parcial temporária, que, conforme Cláusula 7ª do contrato consiste na carência de 24 (vinte e quatro) meses para a cobertura de procedimentos relacionados à aludida doença preexistente; iii) em junho de 2018, ou seja, menos de 05 (cinco) meses após a data da contratação, a mesma apresentou as requisições ora em litígio, requerendo a cobertura para exames nitidamente vinculados à preexistência informada na declaração de saúde, os quais foram indeferidos, em face da pendência quanto ao cumprimento da citada carência, que se encerraria apenas em 25 de janeiro de 2020.

Com base nisso, requereu o conhecimento e provimento do recurso, reformando-se a sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos da exordial.

Ainda que devidamente intimada, a Apelada não apresentou contrarrazões ao recurso em epígrafe, consoante atesta a certidão de ID 23797199.

PONTO CONTROVERTIDO: É questão controvertida no presente recurso o direito da parte Apelada de ter o seu tratamento custeado pelo plano de saúde Apelante. É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO I.

DO CONHECIMENTO Ab initio, verifico que o presente recurso é cabível, uma vez que interposto em face de sentença, nos termos do art. 1.009 do CPC.

Constato ainda que a Apelação foi movida tempestivamente por parte legítima e interessada, dispensada do recolhimento do preparo recursal por força do art. 1.007, §1º do CPC.

Isto posto, conheço a Apelação Cível em comento.

II.

DO MÉRITO Conforme relatado, o Recorrente alega que o tratamento requerido pela parte Recorrida foi excluído pelo contrato firmado entre as partes, por se tratar de tratamento relacionado a doença preexistente, a qual fica sujeita à carência de vinte e quatro meses por força da cláusula sétima da avença supracitada.

No entanto, entendo que os argumentos apresentados pelo Apelante não merecem prosperar.

Primeiramente, friso o teor da referida cláusula contratual, ipsis litteris: “CLÁUSULA 7ª – DAS DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES – CPT: 7.1.

São consideradas doenças ou lesões preexistentes aquelas cujo beneficiário (por si ou por seu responsável) saiba ser portador ou sofredor à data do preenchimento da Declaração de Saúde; 7.3.

Quanto da presença de doença e lesão preexistente e suas consequências, declaradas no momento da Solicitação de Adesão, o beneficiário estará sujeito à COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT, que consiste na suspensão da cobertura, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES.” Com efeito, a Recorrida já tinha ciência da existência de um tumor ósseo em seu braço direito, conforme consignado em sua declaração de saúde.

No entanto, como se depreende da cláusula supracitada, só estão sujeitos a tal prazo de carência os “eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade”.

In casu, o Apelante sequer discorre sobre os procedimentos em questão se situarem em tais hipóteses de incidência da carência, apenas argumenta que qualquer tipo de tratamento associado à doença prévia não seria passível de cobertura, em dissonância com a cláusula contratual em análise.

Ora, de acordo com o próprio comprovante de cumprimento de liminar apresentado pelo Recorrente, somente foi requerido pela Apelada uma tomografia de tórax, uma cintilografia óssea, e um exame pth, todos meros exames, que não se tratam, por óbvio, de procedimentos de alta complexidade.

Sendo assim, entendo que o tratamento requerido pelo Recorrida foi, de fato, erroneamente indeferido pela Recorrente, o que configura uma conduta abusiva por parte do plano de saúde.

Logo, entendo que o Apelante não logrou êxito em desconstituir os fundamentos da sentença apelada, razão pela qual a media que ora se impõe é a negativa de provimento ao recurso.

III.

CONCLUSÃO Ao lume do exposto, conheço a Apelação Cível em comento, e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo a sentença apelada em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais para 20% do proveito econômico da demanda. É como voto.

Sessão do Plenário Virtual realizada no período de 04/07/2025 a 11/07/2025, da 3ª Câmara Especializada Cível, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 11 de julho de 2025.

DES.

AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO RELATOR

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO DESEMBARGADOR AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO Processo nº 0812591-24.2018.8.18.0140 APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] APELANTE: LARA RAVENNA ALMEIDA DO NASCIMENTO APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO MONOCRÁTICA APELAÇÃO CÍVEL.

REGULARIDADE FORMAL.

PRESENTE A HIPÓTESE DO ART. 1.012, §1°, V, DO CPC/15.

RECEBIMENTO DA APELAÇÃO APENAS NO EFEITO DEVOLUTIVO.

Atendidos os pressupostos de admissibilidade recursal e presente a hipótese do art. 1.012, §1°, V, do CPC, recebo a Apelação apenas no efeito devolutivo.

Em razão da recomendação contida no Ofício Circular n.º 174/2021, da Presidência deste Egrégio Tribunal de Justiça, deixo de encaminhar os autos ao Ministério Público Superior, por não vislumbrar hipótese que justifique sua intervenção.

Intime-se.

Após, voltem-me conclusos os autos.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo Relator