TJPI - 0847765-21.2023.8.18.0140

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0847765-21.2023.8.18.0140 APELANTE: JOAO ALBERTO BRITO FONSECA Advogado(s) do reclamante: ERICA PINHEIRO FREITAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ERICA PINHEIRO FREITAS, BARBARA INACIA MATOS SILVA, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamado: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA Direito do Consumidor e Direito à Saúde.

Apelação Cível.

Plano de saúde.

Tratamento médico especializado.

Inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

Custeio integral fora da rede.

Danos morais indeferidos.

Recurso parcialmente provido.

I.

Caso em exame Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com danos morais, para determinar o custeio do tratamento médico prescrito na rede credenciada, com previsão de reembolso parcial em caso de atendimento fora da rede.

O juízo indeferiu o pleito de indenização por danos morais.

II.

Questões em discussão 2.

As questões centrais em debate são: (i) a obrigatoriedade de custeio integral de tratamento médico fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados; e (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura contratual.

III.

Razões de decidir 3.

A negativa de cobertura, em razão da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, configura inexecução contratual, devendo a operadora custear integralmente o tratamento fora da rede, nos termos da jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, das normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e §1º, II) e da RN nº 566/2022 da ANS. 4.

Restou demonstrado nos autos que a rede credenciada da operadora não oferecia os serviços especializados exigidos para a efetiva terapêutica, autorizando o custeio fora da rede indicada. 5.

Por outro lado, não houve interrupção do tratamento nem agravamento do quadro clínico em razão da recusa parcial da cobertura, afastando-se o dano moral por ausência de lesão extrapatrimonial relevante. 6.

Sentença reformada apenas para reconhecer o direito ao custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, mantendo-se o indeferimento dos danos morais.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de custeio integral de tratamento fora da rede credenciada, quando inexistentes profissionais habilitados para o procedimento prescrito, impondo-se à operadora o ressarcimento integral, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. 2.

A negativa administrativa de cobertura contratual, sem repercussão grave na esfera psíquica do consumidor, não enseja, por si só, indenização por danos morais." ACÓRDÃO RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por JOÃO ALBERTO BRITO DA FONSECA em face da sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada contra UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A sentença de 1º grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando à operadora o custeio do tratamento na rede credenciada, admitindo reembolso parcial, conforme contrato, se realizado fora da rede.

Indeferiu o pleito de danos morais., cujo dispositivo se destaca: “

Ante ao exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré a emitir todas as guias necessárias a realização do tratamento médico prescrito ao autor no id n° 46656787, qual seja, fisioterapia neurofuncional intensiva, cinco vezes na semana, com duas horas de duração cada sessão, além de terapia ocupacional, três vezes por semana e metodologia complementar à fisioterapia convencional, além de acompanhamento por equipe multiprofissional para compartilhar dificuldades, dúvidas e conquistas, a serem realizados na rede credenciada da ré, por profissionais com a devida habilitação.

Caso o autor opte por profissionais e/ou estabelecimento não credenciados pela ré, o reembolso do tratamento objeto da presente ação, será parcial e deverá ser realizado nos limites do contrato.

Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o proveito econômico obtido, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.” Inconformada, a parte autora interpôs recurso de apelação, pleiteando o custeio integral na clínica indicada, ante ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, bem como a fixação de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

Embora devidamente intimada, a parte ré não apresentou contrarrazões.

Desnecessária a notificação do Ministério Público, conforme recomendação contida no Ofício Circular nº 174/2021. É o relatório.

VOTO O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 1 REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Preenchidos os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) e extrínsecos (tempestividade e regularidade formal) para a sua admissibilidade, CONHEÇO do recurso. 2.

PRELIMINARES Sem preliminares a serem apreciadas. 3.

MÉRITO A controvérsia central gira em torno da obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de profissionais especializados.

A jurisprudência pátria é firme ao reconhecer a abusividade da recusa de custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência técnica da rede própria.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA MENOR DE IDADE .

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA.

DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS .

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório.

O pedido objetivava compelir a operadora Unimed Seguros Saúde S/A a custear integralmente tratamentos especializados prescritos para a menor, diagnosticada com atraso global do desenvolvimento, hipotonia global e epilepsia de difícil controle, ante a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral e direta pelo plano de saúde dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada; e (ii) determinar se cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas em situações que configuram a inexecução do contrato por parte da operadora de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde da beneficiária, especialmente por se tratar de criança diagnosticada com condições graves e que requer tratamentos especializados, prevalece sobre os reflexos econômicos que poderão ser suportados pela operadora do plano de saúde .

A negativa de cobertura com base na inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configura inexecução da obrigação contratual assumida pelo plano de saúde, ensejando o direito ao reembolso integral das despesas realizadas em rede privada.

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada, em situações como a dos autos, são abusivas, à luz do art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

O custeio integral das terapias especializadas é essencial para evitar o retrocesso no quadro clínico da agravante, sendo a medida reversível, já que é possível eventual ressarcimento em favor do plano de saúde na hipótese de improcedência da pretensão autoral .

Precedentes jurisprudenciais destacam a obrigação das operadoras de saúde de garantir a integralidade do tratamento médico prescrito, com reembolso integral, em situações de inexecução da rede credenciada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: Operadoras de planos de saúde devem custear integralmente, por meio de reembolso, os tratamentos prescritos pelo médico assistente, quando a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada configurar inexecução contratual .

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso ao custo da rede credenciada são abusivas, quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou ameaçam o equilíbrio do contrato.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, art. 302 .

Jurisprudência relevante citada: TJES, AI nº 048189001380, Rel.

Des.

Carlos Simões Fonseca, 2ª Câmara Cível, j. 14/08/2018 .

TJES, AI nº 5000985-16.2022.8.08 .0000, Rel.

Desª.

Substª.

Ana Cláudia Rodrigues de Faria, 3ª Câmara Cível, j . 20/03/2023. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50144505820238080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO MONOCRÁTICO.

POSSIBILIDADE .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO.

CUSTEIO OBRIGATÓRIO .

DESPROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento indicado por médico não credenciado, devido à ausência de profissionais habilitados na rede conveniada para o procedimento específico .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Duas questões estão em discussão: (i) a possibilidade de julgamento monocrático com base em jurisprudência consolidada, prevista no art. 932, VIII, do CPC e no Regimento Interno do Tribunal; (ii) a legitimidade da negativa de custeio de tratamento por médico não credenciado, quando não há profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente .

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O julgamento monocrático é autorizado pelo art. 932, VIII, do CPC e pelo Regimento Interno do Tribunal, em casos em que há jurisprudência consolidada, sem violar o princípio da colegialidade . 4.

Cabe ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para o paciente, não podendo o plano de saúde interferir.

A negativa de custeio, diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, contraria o direito à saúde e à vida. 5 .

A operadora de saúde não comprovou a existência de profissionais aptos na rede para o tratamento prescrito, o que impõe o custeio integral fora da rede.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Agravo interno conhecido e desprovido .

Tese de julgamento: "1.

O julgamento monocrático é legítimo quando há jurisprudência consolidada e previsão regimental. 2.

O plano de saúde deve custear tratamento fora da rede quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada para o procedimento prescrito por médico assistente ."" Dispositivos relevantes citados ": CF/1988, art. 5º, LXXVIII; CPC, art. 932, VIII. " Jurisprudência relevante citada ": STJ, AgInt no REsp nº 1 .897.056/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 16 .03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.007.666/SP, Rel .

Min.

Paulo Sérgio Domingues, DJe 10.03.2023 . (TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08066263520238140000 23191320, Relator.: LEONARDO DE NORONHA TAVARES, Data de Julgamento: 04/11/2024, 1ª Turma de Direito Privado) Aplica-se, também, a espécie, a RN nº 566/2022 da ANS, que impõe à operadora o dever de custear o tratamento por prestador externo quando inexistente profissional habilitado na rede.

O laudo médico prescreve terapias intensivas específicas com profissionais devidamente treinados em métodos neurofuncionais.

Por outro lado, a UNIMED, embora tenha autorizado o tratamento, não comprovou a habilitação dos profissionais de sua rede, limitando-se a direcionar o paciente a uma clínica que oferece sessões reduzidas e sem formação nos métodos indicados.

Assim, conforme o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (arts. 6º e 196 da CF), impõe-se à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento na clínica indicada, diante da inaptidão da rede conveniada.

Quanto ao pedido de danos morais, o mesmo não merece acolhimento.

A sentença indeferiu o pedido de danos morais, entendimento que se mantém.

No caso em tela, houve mera recusa contratual, sem repercussão direta e grave na esfera psíquica do autor, não enseja dano moral.

Ressalte-se que não houve interrupção do tratamento ou comprovação de agravamento do estado clínico em razão da recusa parcial.

A negativa foi meramente administrativa e parcialmente superada por decisão judicial antecipatória.

Assim, ausente demonstração de lesão extrapatrimonial relevante. 4 DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO o recurso apelatório e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para reformar a sentença primeva para determinar que a UNIMED TERESINA providencie o custeio integral do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora em clínica não conveniada, enquanto perdurar a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS.

Majoram-se os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento).

Intimem-se e cumpra-se.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. É como voto.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO Relator