TJPI - 0801949-72.2024.8.18.0013

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) No 0801949-72.2024.8.18.0013 RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RECORRIDO: SANDRA MARIA DE VASCONCELOS RODRIGUES Advogado(s) do reclamado: ANA VITORIA VITORINO DE PAULA ARAUJO, JOAO PEDRO MARREIRO SABINO RELATOR(A): 2ª Cadeira da 1ª Turma Recursal EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FISIOTERAPIA SOMATOSSENSORIAL PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

PROMESSA DE REEMBOLSO NÃO CUMPRIDA.

NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA.

APLICAÇÃO DA LEI 14.454/2022.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS E JURÍDICOS FUNDAMENTOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face da operadora HUMANA SAÚDE, em razão da negativa de reembolso de sessões de fisioterapia somatossensorial prescritas para tratamento de zumbido auditivo, diante da inexistência de profissional credenciado na rede.

A autora alega ter realizado as sessões em caráter particular e, após ser informada da possibilidade de reembolso, seguiu os trâmites indicados pela operadora.

Apesar da confirmação do processamento do pedido, o reembolso não foi efetivado, motivo pelo qual pleiteia ressarcimento no valor de R$8.700,00 e indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a restituição de despesas médicas realizadas pela beneficiária fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados para o tratamento prescrito; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso, após promessa expressa de pagamento, configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da fornecedora pelos danos causados em decorrência de falha na prestação do serviço (CDC, arts. 6º, VIII, e 14). 4.

Estando demonstrada a hipossuficiência da autora e a verossimilhança das alegações, justifica-se a inversão do ônus da prova em seu favor. 5.

A negativa de reembolso com base na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se abusiva, diante da existência de prescrição médica expressa e da urgência do tratamento, nos termos da Lei 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que com respaldo técnico-científico. 6.

A operadora, ao prometer o reembolso e orientar a autora a acompanhar o crédito bancário, criou legítima expectativa de ressarcimento, agravando a frustração do consumidor diante da não concretização do pagamento. 7.

A recusa imotivada de reembolso em situação emergencial, somada à quebra de confiança após promessa expressa, enseja dano moral indenizável, dada a violação aos direitos de personalidade da consumidora e o abalo decorrente da impossibilidade de custear tratamento essencial à sua saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Pedido parcialmente procedente.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e planos de saúde, autorizando a inversão do ônus da prova quando comprovada a hipossuficiência da parte e a verossimilhança das alegações. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS, nos termos da Lei 14.454/2022. 3.

A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada justifica a realização do procedimento fora da rede e autoriza o reembolso das despesas. 4.

A promessa de reembolso não cumprida pela operadora de plano de saúde caracteriza conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais em que a parte autora, Sandra Maria de Vasconcelos Rodrigues, narra que, na condição de beneficiária de plano de saúde fornecido pela empresa Humana Saúde Nordeste Ltda, teve negado o reembolso das despesas com sessões de fisioterapia somatossensorial, mesmo diante de prescrição médica e da inexistência de profissional credenciado na rede da operadora para realização do referido tratamento.

Alega que, após tratativas frustradas com a operadora, viu-se compelida a custear, por meios próprios, as sessões, as quais considerava essenciais à sua recuperação, motivo pelo qual requereu a condenação da requerida à restituição dos valores pagos e à compensação por danos morais.

Sobreveio sentença (ID nº 25595506), que, resumidamente, decidiu por: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da requerente e, por conseguinte: a) condeno a Requerida a pagar à Requerente a quantia de R$8.700,00 (oito mil e setecentos reais), com acréscimo de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) a título de danos materiais sofridos. b) Procedente, em parte, o pedido para condenar a empresa requerida ao pagamento do valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, acrescidos de correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros de mora a partir da citação (art. 240 do CPC/15), segundo os índices praticados pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, fixados na forma do artigo 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, ou seja, de acordo com a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil.” Após a sentença, HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA opôs embargos de declaração, buscando o esclarecimentos sobre a omissão quanto à impugnação ao valor da causa e quanto ao fato que a negativa de reembolso se deu por respaldo no contrato firmado entre as partes.

Foi proferida sentença acolhendo os embargos de declaração (ID 25595512) somente quanto à omissão acerca da preliminar de impugnação ao valor da causa, alterando o teor da sentença para que nela conste a análise e rejeição da preliminar citada.

Inconformada com a sentença proferida, a requerida HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA interpôs o presente recurso (ID nº 25595514), alegando, em síntese, que o tratamento fisioterapêutico não possui cobertura obrigatória por não constar no rol da ANS, que não houve comprovação de urgência e que não restaram caracterizados os danos morais fixados na sentença.

A parte recorrida, devidamente intimada, apresentou contrarrazões (ID nº 25595520), pugnando pelo não provimento do recurso, a manutenção da sentença na íntegra, além da condenação da recorrente por litigância de má-fé. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Após a análise dos argumentos das partes e dos documentos probatórios juntados aos autos, entendo que a sentença recorrida não merece reparos, devendo ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Art. 46.

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.

Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

A confirmação da sentença, proferida sob o rito procedimental dos Juizados Especiais, por seus próprios fundamentos não enseja nulidade, pois não importa em ausência de motivação, inexistindo violação ao artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Nesse mesmo sentido, entende o Supremo Tribunal Federal: DIREITO CIVIL.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

JUIZADO ESPECIAL.

ACÓRDÃO DA TURMA RECURSAL QUE MANTÉM A SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ARTIGO 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA.

NULIDADE.

INOCORRÊNCIA.

RECURSO EXTRAORDINÁRIO QUE NÃO MERECE TRÂNSITO.

REELABORAÇÃO DA MOLDURA FÁTICA.

PROCEDIMENTO VEDADO NA INSTÂNCIA EXTRAORDINÁRIA. ÓBICE DA SÚMULA 279/STF.

ACÓRDÃO RECORRIDO PUBLICADO EM 07.10.2013.

Inexiste violação do artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Na compreensão desta Suprema Corte, não importa ausência de motivação, a adoção dos fundamentos da sentença recorrida pela Turma Recursal, em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei 9.099/95, que disciplina o julgamento em segunda instância nos juizados especiais cíveis.

Precedentes.

Divergir do entendimento adotado no acórdão recorrido demanda a reelaboração da moldura fática delineada na origem, o que torna oblíqua e reflexa eventual ofensa, insuscetível, portanto, de viabilizar o conhecimento do recurso extraordinário.

As razões do agravo regimental não se mostram aptas a infirmar os fundamentos que lastrearam a decisão agravada, mormente no que se refere à ausência de ofensa direta e literal a preceito da Constituição da República.

Agravo regimental conhecido e não provido. (STF - ARE: 824091 RJ, Relator: Min.

ROSA WEBER, Data de Julgamento: 02/12/2014, Primeira Turma, Data de Publicação: ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-248 DIVULG 16-12-2014 PUBLIC 17-12-2014).

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença a quo em todos os seus termos, conforme o Artigo 46 da Lei 9.099/95.

Condeno a Recorrente em custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Norte 1 Sede UESPI Pirajá Cível Rua Ceará, S/N, Pirajá, TERESINA - PI - CEP: 64003-400 PROCESSO Nº: 0801949-72.2024.8.18.0013 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] AUTOR: SANDRA MARIA DE VASCONCELOS RODRIGUES REU: HUMANA SAUDE DECISÃO Diferentemente do preconizado pelo Código de Processo Civil, em se tratando de Juizado Especial, o juízo de admissibilidade dos recursos será feito pelo juiz de primeiro grau, ou seja, o juízo de admissibilidade é bipartido e duplo, sendo dever do juiz a quo examinar se a parte Recorrente se atentou a todos os requisitos necessários à admissão do recurso interposto.

Dito isso, RECEBO o Recurso Inominado interposto pela parte Promovida, ora Recorrente, porque TEMPESTIVO E SUFICIENTE, conforme certidão da Secretaria (ID n. 76832394) e guias comprobatórias do recolhimento do preparo recursal, em anexo.

Restando, assim, preenchidos os pressupostos extrínsecos exigidos pelo art. 42 da Lei n. 9.099/1995.

Ademais, foram apresentadas as Contrarrazões recursais pela parte adversa, devidamente intimada, também TEMPESTIVAMENTE (ID n. 76832394).

A parte Recorrente pede pelo recebimento do recurso no seu duplo efeito, porém recebo o recurso inominado somente no efeito devolutivo, porquanto não foi demonstrado o risco de ocorrência de dano irreparável à parte recorrente advindo da possibilidade de execução provisória da sentença pela parte recorrida, nos termos do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Remetam-se os autos à Egrégia Turma Recursal.

TERESINA-PI, datado e assinado eletronicamente.

Juiz(a) de Direito do(a) JECC Teresina Norte 1 Sede UESPI Pirajá Cível

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Norte 1 Sede UESPI Pirajá Cível DA COMARCA DE TERESINA Rua Ceará, S/N, Pirajá, TERESINA - PI - CEP: 64003-400 PROCESSO Nº: 0801949-72.2024.8.18.0013 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] AUTOR: SANDRA MARIA DE VASCONCELOS RODRIGUES REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA Os embargantes interpuseram os presentes aclaratórios em face da r. sentença acostada ao ID nº 70096800, que julgou parcialmente procedente a demanda.

Os embargos se fundamentam sob o argumento de que houve omissão quanto à preliminar de valor da causa, bem como também houve omissão na análise do fato de que a negativa de reembolso da Operadora se deu com pleno respaldo no contrato firmado entre as partes e que não existe nos autos requisição médica de realização do tratamento em caráter de urgência/emergência.

A parte embargada apresentou contrarrazões aos embargos em ID 72208929. É o quanto basta relatar.

Merecem conhecimento o presente Embargo de Declaração, eis que ajuizado tempestivamente.

De certo cabem Embargos de Declaração quando houver, na sentença ou acórdão, obscuridade, contradição, omissão ou dúvida, consoante dispõe o art. 48 da Lei nº 9.099/95.

Por sua vez, o art. 49, do mesmo ordenamento jurídico, expressa que: os embargos de declaração serão interpostos por escrito ou oralmente, no prazo de cinco dias, contados da ciência da decisão.

Destaque-se, entretanto, que os Embargos Declaratórios somente se prestam para a correção de defeito interno do julgado e não para reexame da causa.

Compulsando os Embargos de Declaração, depreende-se que existe de fato omissão na sentença quanto à análise da preliminar de valor da causa, todavia, quanto à omissão pleiteada pela embargante observa-se em verdade rediscussão do mérito, o qual não deve ser objeto via embargo de declaração.

Isto pois, não há que se falar em qualquer tipo de omissão e/ou contradição quanto à analise documental ou argumentos expostos, uma vez que, os fundamentos trazidos pelo recorrente já foram enfrentados em sede de sentença e negados.

Assim, para reparação de injustiça cometido pelo juiz a jurisprudência tem admitido os embargos de declaração, embora a título excepcional, como remédio adequado, como força modificativa da decisão embargada.

Com os efeitos modificativos os embargos declaratórios passam a ser um instrumento a mais na luta para se atingir o ideal de justiça, conservando as características e ampliando o alcance de seu papel inicial.

Assim como a apelação, o agravo de instrumento ou, no caso de Juizados Especiais, o Recurso Inominado, o recurso em questão também passa a ter juízo de retratação, que é a capacidade de modificar o julgado, o qual acaba de uma vez por todas com a estéril discussão para saber se este é ou não é um recurso realmente.

Trata-se de uma nova chance para os demandantes terem ainda maior certeza acerca de seus interesses jurídicos, ao poderem pleitear a alteração do julgado ou da parte dele que lhes for contrária.

Embargos de declaração acolhidos SOMENTE quanto à omissão acerca da impugnação ao valor da causa, arguida em sede de contestação, com efeitos modificativos, anulo a sentença (ID 70096800) constante no processo, passando a ter a sentença os seguintes termos: SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de ação de reparação de danos morais e matérias interposto pela autora SANDRA MARIA DE VASCONCELOS RODRIGUES em face da empresa requerida HUMANA SAÚDE, aduz a autora que é contratante do plano de saúde Requerido através do contrato de nº431839, bem como que utiliza prótese auditiva.

Narra que em janeiro de 2023 foi diagnosticada com um zumbido no ouvido esquerdo (CID M93), sendo prescrito pela sua médica assistente fisioterapia Somatossensorial, conforme laudos médicos em anexo (doc. 05).

Ao consultar o plano de saúde, a autora percebeu que não havia rede credenciada para realizar as sessões de fisioterapia e tampouco foi indicado procedimento equivalente que estivesse disponível na rede da OPS.

Aduz ainda a autora que diante da necessidade urgente em realizar as fisioterapias, restou fazer de forma particular, tendo posteriormente procurado a empresa ré, a qual lhe informou que poderia solicitar o reembolso das sessões de fisioterapias realizadas.

Desta forma, a autora solicitou o reembolso, sob a fundamentação da ausência da requerida em disponibilizar rede credenciada para a especialidade prescrita pela médica responsável pelo seu tratamento.

Após solicitação, a partir de 18 de dezembro de 2023, a autora comunicou-se com a operadora do plano de saúde via e-mail, onde recebeu a devolutiva que seu reembolso havia sido analisado e que o pagamento já havia sido solicitado.

Todavia, até a o ajuizamento da ação, a autora não recebeu seu reembolso.

Desta forma, a autora pleiteia a quantia de R$ 8.700,00 (oito mil e setecentos reais) referente às sessões de fisioterapia Somatossensorial, realizadas de forma particular, as quais não estariam disponíveis na rede credenciada da requerida; bem como danos morais.

A empresa ré apresenta contestação alegando, em síntese, que o reembolso não ocorreu tendo em vista que o procedimento solicitado não encontra-se no rol da ANS, de forma que, o plano de saúde não é obrigado à reembolsar o conveniado.

Demais dados do relatório dispensados, nos termos do art. 38 da Lei 9099/95.

Decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO II.1 Da justiça gratuita A avaliação de eventual concessão do benefício da justiça gratuita é despicienda no primeiro grau de jurisdição no âmbito do microssistema dos Juizados Especiais, a teor do art. 54 da Lei n.º 9.099/95, a qual deve ser postergada ao juízo de prelibação de recurso inominado.

II.2 – Da preliminar quanto ao valor da causa A parte requerida suscitou preliminar de inadequação do valor da causa, alegando que este seria desproporcional e deveria se limitar a um salário mínimo.

Contudo, razão não assiste à requerida.

Conforme estabelecido no art. 292, incisos I e V, do CPC, o valor da causa corresponde à soma dos valores pretendidos a título de danos materiais e morais, conforme expressamente fixado pela parte autora na petição inicial, que indicou R$ 8.700,00 por danos materiais e R$ 15.000,00 por danos morais, totalizando R$ 23.700,00 — valor coerente com os pedidos formulados e com os documentos juntados.

Além disso, o valor da causa está dentro do limite de 40 salários mínimos previsto no art. 3º, inciso I, da Lei 9.099/95, considerando que o salário mínimo vigente em 2025 é de R$ 1.518,00, resultando em um teto de R$ 60.720,00.

Dessa forma, não há qualquer violação à competência do Juizado Especial Cível.

Ademais, conforme o Enunciado 10 do FONAJE, havendo eventual excesso no valor atribuído à causa, a propositura da ação no Juizado implica renúncia tácita ao valor excedente: Enunciado 10 do FONAJE: “É compatível com o Juizado Especial Cível a renúncia tácita ao valor excedente ao limite de alçada previsto no art. 3º da Lei 9.099/95.” Portanto, afasta-se a preliminar de impugnação ao valor da causa, por ausência de amparo legal.

III – MÉRITO Cuida a presente demanda da indignação da parte autora em face de negativa de reembolso de procedimento médico solicitado junto a operadora de plano de saúde.

Primeiramente, aplica-se ao caso em questão as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação existente entre as partes é tipicamente consumerista, nos termos do § 2º, do artigo 3º, da Lei nº 8.078/90, e neste caso, a responsabilidade do fornecedor é de ordem objetiva.

Ressalte-se que, por ser fornecedora, conforme o art. 14 do CDC, responde objetivamente por eventual dano provocado aos usuários, desde que evidenciada a sua conduta ilícita, o nexo de causalidade e o dano.

Nesse sentido, verifica-se que a parte requerente encontra amparo no Código de Defesa do Consumidor e, em face da verossimilhança de suas alegações e de sua evidente hipossuficiência perante a parte requerida, faz-se mister a inversão do ônus da prova, como estabelece o artigo 6º, inciso VIII, do citado diploma legal: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do Juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Assim, confirmo em sentença a inversão do ônus da prova, posto que a parte autora mostra-se hipossuficiente em fazer prova do alegado.

Após analisar as provas dos autos, observa-se que merece acolhimento o pleito autoral.

No presente caso alega a promovente que já utiliza prótese auditiva, bem como que após ter sido diagnosticado com um zumbido no ouvido esquerdo (CID M93), o qual não melhorou com uso de medicações, foi prescrito pelo seu médico, a realização de sessões de fisioterapia Somatossensorial, conforme laudos médicos em anexo em ID 64232501.

Alega ainda que o plano de saúde HUMANA não possuía em sua rede credenciamento de profissionais para este tipo de fisioterapia, desta forma lhe informaram que seria realizado reembolso, conforme documentos anexados em Ids 64232507 (página 2) e 64232508.

A empresa requerida chegou a gerar a expectativa de reembolso à parte autora, quando informou, via e-mail, que o plano de saúde havia analisado o pedido e que o reembolso foi solicitado, pedindo ainda para a requerente acompanhar seu extrato de conta bancária.

Todavia, jamais a requerida realizou o reembolso, bem como fundamenta em sua contestação que a negativa ocorreu tendo em vista a ausência de previsão no rol da ANS para cobertura do tipo de procedimento realizado pela parte autora.

A autora instruiu sua exordial com comprovantes de solicitação do procedimento médico (ID 64232501), requerimento do reembolso (ID 64232502), notas fiscais e recibos (ID 64232510), bem com frequência na fisioterapia (ID 64232511).

De outro viés, em sua justificativa para negativa de cobertura, a demandada explicitou que consoante, o contrato do qual a requerente é beneficiária exclui expressamente a cobertura de quaisquer procedimentos médico-hospitalares que não estejam previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como realizados em consultórios, hospitais e ambulatórios, da rede credenciada.

Ademais, pontua que o instrumento exclui, expressamente, tratamentos fora das regras da ANS e da rede credenciada.

Nesse sentido, nota-se que o ponto central da discussão é a negativa de cobertura pela ré ao procedimento recomendado pelo médico, sob o argumento de que ele não está previsto no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Como é cediço, a contratação de um plano de saúde visa garantir a integridade fisiológica do contratante, de modo que não se admite recusa injustificada por parte do plano de saúde para autorizar a realização de procedimentos cobertos pelo vínculo contratual e solicitados por profissional médico.

Nessa toada, a questão alusiva ao rol da ANS fora regulamentada pelo legislativo com a edição da Lei 14.454/2022 que passou a disciplinar a matéria.

Nesse ponto, tem-se que a Lei 14.454/2022 que deu nova redação à Lei 9.656/1998 reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Assim, o entendimento consolidado pelos tribunais e a doutrina especializada é de que, embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS seja taxativo, ele não pode ser utilizado para restringir ou inviabilizar tratamentos essenciais à saúde do paciente, especialmente quando há recomendação médica expressa.

Nesse ponto, é necessário destacar que a requerente juntou nos autos o comprovante de solicitação de procedimento solicitado por médico, o qual inclusive relata que a paciente já faz uso de aparelho auditivo, bem como não respondeu às medicações, sendo necessária a fisioterapia somatossensorial (ID 64232512).

Pois bem, o rol da ANS não pode ser interpretado como taxativo absoluto, mas sim como uma mínima obrigação de cobertura pelos planos de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.082, estabeleceu critérios para a ampliação da cobertura assistencial, reconhecendo a possibilidade de tratamentos não previstos no rol quando preenchidos determinados requisitos.

No caso em análise, restou demonstrada a essencialidade do tratamento, conforme prescrição médica acostada aos autos.

A Súmula 469 do STJ dispõe que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, sob a alegação da sua não inclusão no rol de procedimentos da ANS.

Assim, evidenciada a necessidade do tratamento e a abusividade da negativa, a parte ré deve arcar com o ressarcimento dos valores desembolsados pela parte autora com 58 sessões de fisioterapia, as quais somam a quantia de R$ 8.700,00 (oito mil e setecentos reais).

No que tange aos danos morais pleiteados em exordial, conforme precedentes "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral" (STJ - AgInt no REsp 1922960 PR 2021/0046463-4, Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA, Publicação: DJe 01/12/2021, Julgamento: 29 de Novembro de 2021, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI).

No caso dos autos, a autora expôs fato capaz de configurar ofensa a seus direitos de personalidade.

Menciona a autora que a não realização do tratamento importa em agravamento do quadro e piora de sua saúde, a qual não havia tido melhoras nem mesmo com o uso de medicamentos, sendo de urgência o início das sessões; a documentação médica trazida aos autos, confirma tais argumentos.

Além do que a autora exerceu todo procedimento informado para solicitação de reembolso, bem como foi informada para até mesmo acompanhar sua conta bancária, demonstrando que seria positiva a resposta de ressarcimento.

A autora apenas conseguiu realizar o procedimento urgente para sua saúde desembolsando gastos de forma pessoal.

Neste sentido, a parte autora faz jus à indenização pleiteada, quantificada no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Por fim, tenho como pacífico o entendimento de que ao julgador compete enfrentar suficientemente as questões tidas como essenciais ao julgamento da causa.

Entretanto, vislumbrando a hipótese e para que não se alegue a falta de exame conveniente a qualquer das teses não destacadas de forma específica, considero que as questões delineadas pelos jurisdicionados que não receberam a apreciação especificada, restam refutadas, posto que não ostentam suporte legal e fático, como também não encontram respaldo na jurisprudência de nossos tribunais, pelo que ficam afastadas.

IV – DO DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da requerente e, por conseguinte: a) condeno a Requerida a pagar à Requerente a quantia de R$ 8.700,00 (oito mil e setecentos reais), com acréscimo de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) a título de danos materiais sofridos. b) Procedente, em parte, o pedido para condenar a empresa requerida ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, acrescidos de correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros de mora a partir da citação (art. 240 do CPC/15), segundo os índices praticados pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, fixados na forma do artigo 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, ou seja, de acordo com a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do que dispõem os art. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Publicação e registro dispensados por serem os autos virtuais.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquive-se.

TERESINA-PI, datado e assinado eletronicamente.

Juiz(a) de Direito da JECC Teresina Norte 1 Sede UESPI Pirajá Cível