TJPI - 0801949-72.2024.8.18.0013

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) No 0801949-72.2024.8.18.0013 RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RECORRIDO: SANDRA MARIA DE VASCONCELOS RODRIGUES Advogado(s) do reclamado: ANA VITORIA VITORINO DE PAULA ARAUJO, JOAO PEDRO MARREIRO SABINO RELATOR(A): 2ª Cadeira da 1ª Turma Recursal EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FISIOTERAPIA SOMATOSSENSORIAL PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

PROMESSA DE REEMBOLSO NÃO CUMPRIDA.

NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA.

APLICAÇÃO DA LEI 14.454/2022.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS E JURÍDICOS FUNDAMENTOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face da operadora HUMANA SAÚDE, em razão da negativa de reembolso de sessões de fisioterapia somatossensorial prescritas para tratamento de zumbido auditivo, diante da inexistência de profissional credenciado na rede.

A autora alega ter realizado as sessões em caráter particular e, após ser informada da possibilidade de reembolso, seguiu os trâmites indicados pela operadora.

Apesar da confirmação do processamento do pedido, o reembolso não foi efetivado, motivo pelo qual pleiteia ressarcimento no valor de R$8.700,00 e indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a restituição de despesas médicas realizadas pela beneficiária fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados para o tratamento prescrito; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso, após promessa expressa de pagamento, configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da fornecedora pelos danos causados em decorrência de falha na prestação do serviço (CDC, arts. 6º, VIII, e 14). 4.

Estando demonstrada a hipossuficiência da autora e a verossimilhança das alegações, justifica-se a inversão do ônus da prova em seu favor. 5.

A negativa de reembolso com base na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se abusiva, diante da existência de prescrição médica expressa e da urgência do tratamento, nos termos da Lei 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que com respaldo técnico-científico. 6.

A operadora, ao prometer o reembolso e orientar a autora a acompanhar o crédito bancário, criou legítima expectativa de ressarcimento, agravando a frustração do consumidor diante da não concretização do pagamento. 7.

A recusa imotivada de reembolso em situação emergencial, somada à quebra de confiança após promessa expressa, enseja dano moral indenizável, dada a violação aos direitos de personalidade da consumidora e o abalo decorrente da impossibilidade de custear tratamento essencial à sua saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Pedido parcialmente procedente.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e planos de saúde, autorizando a inversão do ônus da prova quando comprovada a hipossuficiência da parte e a verossimilhança das alegações. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS, nos termos da Lei 14.454/2022. 3.

A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada justifica a realização do procedimento fora da rede e autoriza o reembolso das despesas. 4.

A promessa de reembolso não cumprida pela operadora de plano de saúde caracteriza conduta abusiva e enseja indenização por danos morais.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais em que a parte autora, Sandra Maria de Vasconcelos Rodrigues, narra que, na condição de beneficiária de plano de saúde fornecido pela empresa Humana Saúde Nordeste Ltda, teve negado o reembolso das despesas com sessões de fisioterapia somatossensorial, mesmo diante de prescrição médica e da inexistência de profissional credenciado na rede da operadora para realização do referido tratamento.

Alega que, após tratativas frustradas com a operadora, viu-se compelida a custear, por meios próprios, as sessões, as quais considerava essenciais à sua recuperação, motivo pelo qual requereu a condenação da requerida à restituição dos valores pagos e à compensação por danos morais.

Sobreveio sentença (ID nº 25595506), que, resumidamente, decidiu por: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da requerente e, por conseguinte: a) condeno a Requerida a pagar à Requerente a quantia de R$8.700,00 (oito mil e setecentos reais), com acréscimo de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) a título de danos materiais sofridos. b) Procedente, em parte, o pedido para condenar a empresa requerida ao pagamento do valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, acrescidos de correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros de mora a partir da citação (art. 240 do CPC/15), segundo os índices praticados pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, fixados na forma do artigo 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, ou seja, de acordo com a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil.” Após a sentença, HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA opôs embargos de declaração, buscando o esclarecimentos sobre a omissão quanto à impugnação ao valor da causa e quanto ao fato que a negativa de reembolso se deu por respaldo no contrato firmado entre as partes.

Foi proferida sentença acolhendo os embargos de declaração (ID 25595512) somente quanto à omissão acerca da preliminar de impugnação ao valor da causa, alterando o teor da sentença para que nela conste a análise e rejeição da preliminar citada.

Inconformada com a sentença proferida, a requerida HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA interpôs o presente recurso (ID nº 25595514), alegando, em síntese, que o tratamento fisioterapêutico não possui cobertura obrigatória por não constar no rol da ANS, que não houve comprovação de urgência e que não restaram caracterizados os danos morais fixados na sentença.

A parte recorrida, devidamente intimada, apresentou contrarrazões (ID nº 25595520), pugnando pelo não provimento do recurso, a manutenção da sentença na íntegra, além da condenação da recorrente por litigância de má-fé. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Após a análise dos argumentos das partes e dos documentos probatórios juntados aos autos, entendo que a sentença recorrida não merece reparos, devendo ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Art. 46.

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.

Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

A confirmação da sentença, proferida sob o rito procedimental dos Juizados Especiais, por seus próprios fundamentos não enseja nulidade, pois não importa em ausência de motivação, inexistindo violação ao artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Nesse mesmo sentido, entende o Supremo Tribunal Federal: DIREITO CIVIL.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

JUIZADO ESPECIAL.

ACÓRDÃO DA TURMA RECURSAL QUE MANTÉM A SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ARTIGO 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA.

NULIDADE.

INOCORRÊNCIA.

RECURSO EXTRAORDINÁRIO QUE NÃO MERECE TRÂNSITO.

REELABORAÇÃO DA MOLDURA FÁTICA.

PROCEDIMENTO VEDADO NA INSTÂNCIA EXTRAORDINÁRIA. ÓBICE DA SÚMULA 279/STF.

ACÓRDÃO RECORRIDO PUBLICADO EM 07.10.2013.

Inexiste violação do artigo 93, IX, da Constituição Federal.

Na compreensão desta Suprema Corte, não importa ausência de motivação, a adoção dos fundamentos da sentença recorrida pela Turma Recursal, em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei 9.099/95, que disciplina o julgamento em segunda instância nos juizados especiais cíveis.

Precedentes.

Divergir do entendimento adotado no acórdão recorrido demanda a reelaboração da moldura fática delineada na origem, o que torna oblíqua e reflexa eventual ofensa, insuscetível, portanto, de viabilizar o conhecimento do recurso extraordinário.

As razões do agravo regimental não se mostram aptas a infirmar os fundamentos que lastrearam a decisão agravada, mormente no que se refere à ausência de ofensa direta e literal a preceito da Constituição da República.

Agravo regimental conhecido e não provido. (STF - ARE: 824091 RJ, Relator: Min.

ROSA WEBER, Data de Julgamento: 02/12/2014, Primeira Turma, Data de Publicação: ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-248 DIVULG 16-12-2014 PUBLIC 17-12-2014).

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença a quo em todos os seus termos, conforme o Artigo 46 da Lei 9.099/95.

Condeno a Recorrente em custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Turma Recursal PROCESSO: 0801949-72.2024.8.18.0013 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do(a) RECORRENTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A RECORRIDO: SANDRA MARIA DE VASCONCELOS RODRIGUES Advogados do(a) RECORRIDO: JOAO PEDRO MARREIRO SABINO - PI23948-A, ANA VITORIA VITORINO DE PAULA ARAUJO - PI24023 RELATOR(A): 2ª Cadeira da 1ª Turma Recursal DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 07/07/2025 - 10:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão de Julgamento da 1ª Turma Recursal nº 23/2025 - Plenário Virtual.

Para mais informações, entre em contato pelos telefones disponíveis na página da unidade no site do Tribunal: https://transparencia.tjpi.jus.br/units/110001959/public.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 26 de junho de 2025.