TJPI - 0817145-55.2025.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0817145-55.2025.8.18.0140 CLASSE: PETIÇÃO CÍVEL (241) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: MARYANNE KAREN PEREIRA DA SILVA REQUERIDO: HUMANA SAUDE ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias.

TERESINA, 4 de junho de 2025.

LAIANE DOS SANTOS OLIVEIRA 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0817145-55.2025.8.18.0140 CLASSE: PETIÇÃO CÍVEL (241) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: MARYANNE KAREN PEREIRA DA SILVA REQUERIDO: HUMANA SAUDE DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por MARYANNE KAREN PEREIRA DA SILVA em face de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, ambos devidamente individualizados na peça basilar.

A autora narra que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré desde 2019, mantendo regularmente o pagamento de suas mensalidades e não possuindo qualquer carência a cumprir.

Relata que vem enfrentando problemas de saúde devido à hipertrofia mamária e ptose grau III, condições que lhe causam intensas dores na coluna toracolombar, pescoço e ombros, além de dermatites inframamárias recorrentes e escoliose toracolombar.

Aduz que, em razão dos sintomas severos e incapacitantes, a médica assistente prescreveu a realização de Mamoplastia Redutora como única alternativa eficaz para aliviar os sintomas e evitar o agravamento do quadro clínico da autora.

Sustenta que, ao solicitar a cobertura do procedimento cirúrgico junto à ré, teve seu pedido negado em duas ocasiões: a primeira em julho de 2023 e a segunda em janeiro de 2025, sob a justificativa de que a cirurgia não estaria coberta pelo contrato por não constar no Rol de Procedimentos da ANS e que a ptose mamária é uma condição estética resultante do envelhecimento, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de custeio.

Alega que a negativa da operadora é manifestamente abusiva e ilegal, uma vez que o procedimento prescrito não tem finalidade estética, mas sim terapêutica e corretiva.

Requer a concessão de tutela de urgência para compelir a parte ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de Mamoplastia Redutora.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência, caso deferida, bem como a condenação da parte Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Pede, ainda, a concessão da gratuidade da justiça e atribui à causa o valor de R$ 10.000,00.

Juntou documentos (ID 73329416-73329429). É o que basta para a compreensão do tema.

Decido. 1.

DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA Em face da fundamentação expendida na peça basilar, bem assim da documentação que a acompanha, da qual se extrai o estado de hipossuficiência financeira da parte autora nesta fase, defiro a gratuidade da Justiça para a tramitação do processo (CPC, art. 98).

Por outro lado, havendo alteração na situação financeira da parte suplicante, o tema poderá ser reavaliado no curso do processo ou em sede de sentença. 2.

DO VALOR DA CAUSA O relato da inicial evidencia que a autora pretende compelir à operadora de plano de saúde ré a custear integralmente o procedimento cirúrgico de Mamoplastia Redutora que lhe foi prescrito e a pagar indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 10.000,00.

Entretanto, a autora atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00, quantia que não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido.

Nesse ponto, a autora cumula dois pedidos, o primeiro referente a uma obrigação de fazer, consubstanciada na cobertura de procedimento e o segundo relativo a uma obrigação de pagar indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

Dessa maneira, o conteúdo patrimonial em discussão equivale ao valor indicado a título de proveito econômico do primeiro pedido e ao valor pretendido a título de indenização, de modo que o valor da causa deve ser corrigido, notadamente tendo em vista a regra contida no art. 292, V e VI, do Código de Processo Civil, que estabelece que o valor da causa, na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, será o valor pretendido, e que na ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa será a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles.

Em face de tal circunstância, com fundamento no art. 321 do Código de Processo Civil, determino que a parte autora emende a inicial, no prazo de 15 (quinze) dias, no sentido de corrigir o valor da causa, constando o valor indicado a título de proveito econômico do primeiro pedido e ao valor pretendido a título de indenização.

Ante a concessão da gratuidade da justiça, deixo de determinar a intimação da autora para recolher as custas correspondentes. 3.

DA TUTELA DE URGÊNCIA O art. 300 do Código de Processo Civil dispõe que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não devendo ser concedida na modalidade antecipada quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3º do mesmo dispositivo).

Na hipótese em debate, a parte autora requer a concessão de tutela de urgência para compelir a parte ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora da autora.

Nesse contexto, os documentos que acompanham a inicial comprovam o vínculo contratual existente entre as partes, a prescrição médica de realização do procedimento cirúrgico solicitado e a controvérsia acerca do procedimento indicado, o qual fora negado após a realização de junta médica formada para dirimir a divergência citada.

Sobre a temática, a Resolução n° 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

A referida resolução estabelece o procedimento a ser realizado quando o médico do plano de saúde contraria o laudo apresentado pelo médico que solicitou o procedimento ao beneficiário do plano de saúde, hipótese em que deve ser constituída uma junta médica a fim de solucionar a referida divergência.

A esse respeito, veja-se os dispositivos da Resolução n° 424 da ANS que tratam da junta médica: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

Veja-se que a junta médica em questão deve ser composta por três profissionais, quais sejam: o médico que assiste ao beneficiário, o da operadora e o desempatador, sendo este último escolhido em comum acordo pelo profissional que solicitou o tratamento e o do plano de saúde.

Ainda nesta quadra, a operadora do plano de saúde deve notificar o profissional assistente e o beneficiário para, dentre outras informações, se manifestarem sobre a escolha de médico desempatador, dentre quatro profissionais previamente selecionados, sob pena de o silêncio possibilitar a operadora do plano de saúde escolher um desses profissionais para compor a junta na condição de médico desempatador (Resolução n° 424 da ANS, art. 10, inciso III c/c art. 11 e seus parágrafos, do mesmo ato normativo).

No ponto, o parecer emitido pelo médico desempatador deve ser acatado pela operadora do plano de saúde para fins de deferimento ou não do procedimento, consoante determina o § 4º do art. 6º dessa mesma resolução. É importante ressaltar que, uma vez atendido todo o procedimento para solucionar a divergência técnico-assistencial previsto na resolução ora examinada, com observância às regras estabelecidas para composição da junta médica, não há falar em irregularidade do plano de saúde quanto à negativa de cobertura com base em parecer emitido pelo médico desempatador. É o que se extrai do art. 20 da Resolução n° 424 da ANS, a seguir transcrito: Art. 20.

A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.

Nesse mesmo sentido, colaciono firme entendimento da jurisprudência pátria: ADMINISTRATIVO.

APELAÇÃO CÍVEL.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

AUTO DE INFRAÇÃO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

JUNTA MÉDICA.

MULTA.

REDUÇÃO.

SUBSTITUIÇÃO POR ADVERTÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Dispõe Resolução Normativa - RN nº 424 sobre os critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergências. 2.

Nos casos de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica destinada a solucionar divergência, de acordo com os procedimentos previstos na citada resolução. 3.

Tratando-se de procedimento coberto pelo plano de saúde, somente não se caracterizará como indevida a negativa de cobertura amparada em parecer conclusivo do profissional desempatador e desde que tenham sido "cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário". [...] (TRF-4 - APL: 50033327420204047101 RS 5003332-74.2020.4.04.7101, Relator: VÂNIA HACK DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 20/07/2021, TERCEIRA TURMA).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

JUNTA MÉDICA.

NEGATIVA.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. [...] 2.

A Resolução normativa nº 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido.

Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3.

Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida. (TJ-DF 07040511220218070000 DF 0704051-12.2021.8.07.0000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/08/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada).

No caso, conforme já mencionado, consta nos autos documentos que evidenciam a prescrição médica de realização do procedimento cirúrgico solicitado e a controvérsia acerca do procedimento indicado, o qual fora negado após a realização de junta médica formada para dirimir a divergência citada.

Nesse momento de análise de probabilidade, a referida documentação e os documentos de IDs 73329425-73329423, deixam transparecer a composição de junta médica, que concluiu ser necessária a demonstração de que critérios objetivos foram adotados para a indicação do procedimento, considerando a existência de outras alternativas a serem exploradas antes da intervenção pretendida (item 8 da decisão da junta médica sob o ID 73329423). É de notar, nesta fase de cognição sumária, que o plano de saúde atendeu às disposições da Resolução n° 424 da ANS para solução da divergência técnico-assistencial em questão, pois instaurou a respectiva junta médica com observância ao procedimento previsto no aludido ato normativo, não havendo, neste momento processual, demonstração de nenhuma das hipóteses previstas no art. 3º da Resolução em tela que impedem a realização de junta médica. É de ressaltar que não há nenhuma irregularidade na negativa contrária ao laudo emitido pelo médico que acompanha a demandante, se tal negativa é precedida da composição da junta médica ora analisada, caso contrário, restariam completamente esvaziadas as disposições da Resolução n° 424 da ANS, que deve ser aplicada exatamente nas situações em que o médico da operadora do plano de saúde contraria o profissional que acompanha o beneficiário.

Merece registro que a autora não indica nenhum erro no procedimento de instauração da referida junta médica, fortalecendo o entendimento de regularidade do procedimento adotado.

Diante dessas circunstâncias, não está presente, nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito da autora ao tratamento cirúrgico pretendido.

Considerando a ausência da probabilidade do direito alegado na petição inicial, resta prejudicada a análise do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (fumus boni iuris), a considerar que os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil são cumulativos e não alternativos.

Ademais, a medida não há de ser de modo algum irreversível, pois, caso constatado em cognição futura, sumária ou exauriente, que a parte autora possui o direito que alega ser detentora, através da análise de novos documentos, especialmente se comprovado erro no procedimento de composição da junta médica ou equívocos técnicos no parecer do médico desempatador, a situação poderá ser reavaliada no curso da ação e/ou em sede de sentença (CPC, art. 296).

Em face do exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, ausentes os pressupostos legais, indefiro o pedido de tutela antecipada pleiteado, ante a ausência da probabilidade do direito da suplicante ao tratamento cirúrgico pretendido, isto é, mamoplastia redutora, nada impedindo a reanálise da situação na hipótese de a autora juntar novos documentos que revelem o atendimento a esse requisito. 4.

DA CITAÇÃO Tendo em vista as especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento posterior a análise da conveniência da audiência de conciliação, nos termos do art. 139, VI, do CPC e em consonância com o Enunciado nº 35 da ENFAM (“Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC/2015, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo”.

Cite(m)-se o(a)(s) suplicado(s) para contestar no prazo de 15 (quinze) dias (art. 139, II, c/c o art. 335, III, ambos do CPC), devendo constar do mandado que a ausência de contestação implicará o decreto da revelia e a presunção de veracidade dos fatos elencados na petição inicial.

Entretanto, se o demandado estiver cadastrado no sistema Pje, determino que a citação em apreço seja materializada pelo Sistema Pje, nos termos do §1º do art. 246 do Código de Processo Civil.

Observo que, caso a citação eletrônica não seja confirmada em até 3 (três) dias úteis, determino que a Secretaria reitere o ato citatório, observando-se a ordem estabelecida nos incisos I, II, III e IV do art. 246, §1º-A, do CPC.

Pontuo, ainda, quena primeira oportunidade de falar nos autos, o réu citado nas formas previstas nos incisos I, II, III e IV do § 1º-A deste artigo deverá apresentar justa causa para a ausência de confirmação do recebimento da citação enviada eletronicamente, consoante disposto no § 1º-B.

Expedientes necessários.

TERESINA-PI, datado e assinado eletronicamente.

Juiz(a) de Direito do(a) 10ª Vara Cível