TJPI - 0764951-47.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) No 0764951-47.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: CELENE MARIA EVELIM RODRIGUES Advogado(s) do reclamante: IGOR MENELAU LINS E SILVA AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ORIENTAÇÃO DA JUNTA MÉDICA.

OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO ANS Nº 424/2017.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer materiais específicos (kit cânula Co Osman e Cientific Synovial 60 mg) para realização de bloqueio nervoso indicado por seu médico assistente.

A negativa da operadora fundamentou-se na ausência de previsão dos materiais no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na conclusão da junta médica, que considerou desnecessário o uso dos insumos indicados.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento dos materiais indicados configura abusividade, considerando a decisão da junta médica e a regulamentação da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes configura relação de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A negativa da operadora não se refere à realização do procedimento, mas apenas ao fornecimento dos materiais específicos, tendo sido observadas as normas regulatórias da ANS.

Nos termos da Resolução ANS nº 424/2017, em caso de divergência entre o médico assistente e a operadora, deve ser instaurada junta médica, composta por médico do paciente, médico da operadora e médico desempatador, cujo parecer deve ser acolhido, salvo comprovação de falha no processo decisório.

No caso concreto, a junta médica concluiu pela desnecessidade dos materiais indicados, decisão não impugnada pela via adequada, inexistindo elementos que comprovem irregularidade no procedimento ou vício na formação do parecer do médico desempatador.

A jurisprudência valida a observância das diretrizes normativas da ANS, reconhecendo que a negativa de cobertura fundamentada em parecer técnico não configura conduta abusiva, desde que respeitados os requisitos regulatórios.

Ausente o fumus boni iuris, uma vez que a negativa de fornecimento dos materiais específicos encontra respaldo em regulamento vigente e em parecer técnico idôneo.

Inexistente o periculum in mora, pois o procedimento pode ser realizado com materiais alternativos compatíveis.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A negativa de fornecimento de materiais específicos para procedimento cirúrgico não configura abusividade quando fundamentada em parecer técnico emitido por junta médica regularmente constituída, nos termos da Resolução ANS nº 424/2017.

O parecer do médico desempatador deve ser acolhido, salvo comprovação de falha no processo decisório.

A ausência de previsão de materiais no rol da ANS, por si só, não caracteriza ilegalidade na negativa de cobertura.

ACÓRDÃO Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para manter a decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência.

Em razão da manutenção da decisão interlocutória, resta PREJUDICADO o agravo interno interposto pelo agravante.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com a consequente remessa dos autos ao juízo de origem, na forma do voto da Relatora.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): FERNANDO LOPES E SILVA NETO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CLOTILDES COSTA CARVALHO.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 14 de abril de 2025.

RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CELENE MARIA EVELIM RODRIGUES contra UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

A decisão combatida consistiu em indeferir a tutela de urgência, ao fundamento de que “não está presente, nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito da autora ao tratamento cirúrgico pretendido, mediante a utilização das OPME (órteses, próteses e materiais especiais) kit cânula co osman e cientific synovial 60 mg”.

Inconformada, a agravante alega que a agravante é beneficiária do plano de saúde requerido, e que a autora/agravante atualmente apresenta quadro de ARTROSE GRAU 4, é diabética, e que os médicos que a acompanham sugeriram bloqueio nervoso para controle do quadro, com a utilização de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), quais sejam, kit cânula co osman e o cientific synovial 60mg.

Entretanto, a ré/agravada negou a autorização para a realização da cirurgia, sob a alegação de que o procedimento não está coberto pelo plano.

Aduz que é prerrogativa do médico decidir quando há necessidade de determinado tratamento e que a agravante já realizou todos os tratamentos médicos possíveis e disponíveis na área para melhora de sua artrose, sem qualquer sucesso.

Sustenta que o Rol de procedimentos fixados pela ANS não é fator de exclusão da cobertura, e sim exemplificativo e que estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência.

Requereu a atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada e seja deferida a tutela de urgência recursal, para que a Agravada forneça imediatamente o tratamento de bloqueio nervoso com a utilização de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), quais sejam, kit cânula co osman e o cientific synovial 60mg.

Em decisão monocrática (id. 20968787), indeferi o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Em agravo interno, o agravante reitera os argumentos expostos no agravo de instrumento, afirmando que: É beneficiária do plano de saúde desde 2013; Possui diagnóstico de artrose grau 4 e outras complicações, sendo recomendada por seus médicos a realização de bloqueio do nervo periférico com a utilização dos materiais kit cânula co osman e cientific synovial 60mg; A negativa de cobertura do plano de saúde foi fundamentada na necessidade de submissão a junta médica, que acabou por rejeitar o uso dos materiais necessários ao procedimento; O plano de saúde estaria interferindo indevidamente na prescrição médica, contrariando princípios do Código de Defesa do Consumidor e entendimento jurisprudencial que reconhece a abusividade de tais negativas.

Em contrarrazões ao agravo interno, A UNIMED TERESINA, sustenta que: A exigência de junta médica está prevista em normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tem como objetivo garantir a adequação do procedimento ao quadro clínico da paciente; A negativa não se deu em relação ao procedimento, mas sim ao fornecimento dos materiais solicitados, os quais não estariam contemplados pelo rol da ANS; A decisão administrativa foi pautada na Resolução 424/2017 da ANS, sendo válida e regular; A concessão do pedido poderia impactar financeiramente a coletividade de segurados, colocando em risco o equilíbrio econômico do plano.

Sem contrarrazões ao agravo de instrumento.

Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público Superior, por não existir razão de fato e/ou de direito que justifique sua intervenção. É o relatório.

Inclua-se em pauta VIRTUAL.

VOTO I - REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Recurso tempestivo e formalmente regular.

Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

II – MÉRITO A controvérsia devolvida a este Colegiado cinge-se à análise da decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida pela agravante, sob o fundamento de que não restou demonstrada, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito à cobertura dos materiais OPME (órteses, próteses e materiais especiais), especificadamente o kit cânula Co Osman e o Cientific Synovial 60 mg, indicados para o procedimento cirúrgico prescrito à autora.

A agravante sustenta que é beneficiária do plano de saúde da agravada e que sofre de artrose grau 4, além de ser diabética, tendo sido indicada a realização de bloqueio nervoso como forma de controle da dor e melhora da qualidade de vida.

Argumenta que a negativa de cobertura se deu sob a justificativa de que os materiais não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que reputa abusivo.

Requer, assim, a concessão da tutela recursal para compelir a operadora de saúde a fornecer os materiais indicados pelo médico assistente.

No caso em apreço, a relação jurídica estabelecida entre as partes é típica de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme preceitua a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Com efeito, a negativa de cobertura deve ser analisada sob a ótica da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, de modo a se evitar interpretações restritivas que importem em desvantagem excessiva ao consumidor.

Ocorre que, no presente caso, a documentação anexada aos autos demonstra que a operadora de saúde não se recusou a custear o procedimento de bloqueio nervoso, mas sim a fornecer os materiais específicos indicados pela equipe médica assistente, tendo seguido as diretrizes da Resolução nº 424/2017 da ANS para dirimir a controvérsia.

Nos termos do referido normativo, em situações de divergência entre o médico assistente e a operadora de saúde, deve ser instaurada junta médica composta pelo médico do paciente, médico da operadora e médico desempatador, procedimento esse que foi regularmente realizado no caso em análise.

Conforme se extrai dos autos, a junta médica formada em obediência às normas regulatórias concluiu pela desnecessidade da utilização dos materiais pleiteados pela agravante, entendimento que não foi impugnado por meio das vias adequadas.

Destaco que a Resolução ANS n.º 424/2017 dispõe expressamente que o parecer do médico desempatador deve ser acolhido, salvo se demonstrada falha no processo decisório, o que não foi evidenciado nos autos.

Ademais, a jurisprudência pátria tem reiteradamente validado a observância do parecer da junta médica, desde que respeitadas as exigências normativas, como se extrai dos seguintes precedentes: ADMINISTRATIVO.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

MULTA.

LEI Nº 9.656/98.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PLANO DE SAÚDE.

JUNTA MÉDICA.

MÉDICO DESEMPATADOR.

COMUNICAÇÃO VIA E-MAIL AO MÉDICO ASSISTENTE.

RECEBIMENTO DO E-MAIL PELO INTIMADO.

COMPROVAÇÃO.

CUMPRIMENTO DO PROCEDIMENTO PREVISTO NA CONSU 08/98. 1.

Em caso de controvérsia entre o médico assistente o médico da operadora sobre a cobertura de exame/procedimento, deve a operadora proceder na forma do artigo 4º, inciso V, da Resolução nº 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

A junta será composta pelo médico assistente, médico da operadora e médico desempatador. 2.

A prova dos autos revela que houve correta comunicação à paciente e ao médico assistente acerca da instalação da Junta Médica, bem como quanto à decisão proferida pelo médico desempatador (escolhido pelo assistente), o qual deu parecer desfavorável à beneficiária, concordando com a auditoria da Unimed. (TRF-4 - AC: 50157589620214047000, Relator: MARGA INGE BARTH TESSLER, Data de Julgamento: 14/06/2022, TERCEIRA TURMA) (...) Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

VIA INADEQUADA.

NÃO CONHECIDO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC.

TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RN 424/2017 DA ANS.

DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTENTE.

FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DO MÉDICO DESEMPATADOR.

ACOLHIDO.

OBSERVÂNCIA DA NORMA DE REGÊNCIA.

DEVER DE INDENIZAR.

AFASTADO.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil).

Não conhecimento da pretensão. 2.

Nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de justiça, ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?.

O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado conjuntamente com a Lei nº 9.656/1998 em diálogo das fontes, tendo em vista que o contrato entabulado pelas partes tem natureza de contrato de adesão, o que exige a interpretação das cláusulas restritivas de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC. 2.1.

O Código de Defesa do Consumidor é norma de proteção, com origem na Constituição Federal de 1988 e natureza eminentemente principiológica, o que impede a sua aplicação subsidiária. 3.

No caso dos autos, em razão da divergência existente entre o médico assistente da beneficiária e a operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, ocasião em que o médico desempatador emitiu parecer pela desnecessidade de realização do tratamento de saúde prescrito. 4.

Nos termos do art. 6º, § 1º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em caso de divergência entre o médico que acompanha o beneficiário e a operadora de plano de saúde, deverá ser instaurada junta médica formada pelo médico assistente, o da operadora e o médico desempatador. 4.1.

Nos termos do art. 20 da referida resolução, uma vez cumpridos todos os procedimentos estabelecidos, o parecer conclusivo do médico desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora. 4.2.

Ausentes elementos que comprovem a ocorrência de irregularidades no procedimento instaurado pela operadora de plano de saúde (art. 373, I do CPC), deve ser afastada a obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, tendo em vista que o procedimento indicado pelo médico desempatador se mostra razoável e adequado para o tratamento de saúde da beneficiária e foi autorizado pela operadora, devendo ser acolhido, nos termos do art. 6º, § 4º da RN 424/2017 da ANS. 5.

Uma vez observados os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS para a instauração de junta médica, o acolhimento do parecer do médico desempatador deve ser considerado como exercício regular de direito, o que afasta o dever de indenizar, ante a ausência de ato ilícito. 6.

Recurso parcialmente conhecido e provido. (TJ-DF 0739811-82.2022.8.07.0001 1742018, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, Data de Julgamento: 09/08/2023, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/08/2023) Dessa forma, na presente hipótese, não há elementos que demonstrem que a junta médica foi constituída de forma irregular ou que tenha havido qualquer vício na formação do parecer do médico desempatador.

Assim, não se pode considerar abusiva a negativa da operadora de saúde, tampouco há fundamento para afastar a decisão agravada.

DA AUSÊNCIA DE FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA O deferimento da tutela de urgência no âmbito do agravo de instrumento exige a presença simultânea dos requisitos previstos no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), quais sejam: Fumus boni iuris: plausibilidade do direito invocado; Periculum in mora: risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

No presente caso, não vislumbro a presença desses requisitos.

Como já destacado, a operadora não se recusou a custear o procedimento, mas apenas negou a cobertura dos materiais específicos, decisão amparada em parecer técnico emitido em conformidade com as normas regulatórias da ANS.

Por conseguinte, não há elementos que evidenciem o perigo de dano iminente, visto que a agravante poderá realizar o procedimento cirúrgico com materiais alternativos compatíveis.

Assim, impõe-se a manutenção da decisão recorrida e o desprovimento do Agravo de Instrumento, com a consequente prejudicialidade do agravo interno.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para manter a decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência.

Em razão da manutenção da decisão interlocutória, resta PREJUDICADO o agravo interno interposto pelo agravante.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com a consequente remessa dos autos ao juízo de origem. É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0764951-47.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) AGRAVANTE: CELENE MARIA EVELIM RODRIGUES Advogado do(a) AGRAVANTE: IGOR MENELAU LINS E SILVA - PI10120-A AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 04/04/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 04/04/2025 a 11/04/2025 - Relatora: Desa.

Lucicleide P.

Belo.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 26 de março de 2025.