TJPI - 0754184-47.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0754184-47.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO AGRAVADO: MARIA HORTENCIA DA SILVA GOMES Advogado(s) do reclamado: EZAU ADBEEL SILVA GOMES RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

IRRELEVÂNCIA.

PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência, determinando o custeio de procedimento cirúrgico indicado para a agravada, usuária do plano de saúde.

A operadora sustenta a necessidade de avaliação por junta médica para dirimir divergência entre o médico particular da paciente e a auditoria do plano.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico da paciente, sob a justificativa de divergência com junta médica interna.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional que acompanha o paciente configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

O parecer de junta médica vinculada à operadora do plano de saúde não pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente, especialmente quando o tratamento indicado se revela essencial para a saúde e a vida do paciente.

A urgência e a gravidade da condição da agravada evidenciam a necessidade da cirurgia, justificando a concessão da tutela antecipada para garantir a efetividade do direito à saúde e à vida.

O periculum in mora está caracterizado pelo risco de agravamento do quadro clínico da paciente caso a cirurgia seja postergada, sendo incabível a negativa de cobertura sob pena de violação aos direitos fundamentais.

A irreversibilidade da medida não se configura, pois a operadora de plano de saúde possui capacidade financeira para arcar com o procedimento, não comprometendo sua atividade empresarial.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso improvido, mantendo-se a decisão que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente com base em parecer de junta médica interna.

A negativa de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98.

A tutela de urgência deve ser concedida quando demonstrados o perigo de dano irreparável e a probabilidade do direito, especialmente em casos que envolvam risco à saúde e à vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 519.940/SP, Rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 17.06.2003, DJ 01.09.2003; STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 05.04.2011, DJe 12.04.2011; TJMG, AI nº 1.0000.24.114281-9/001, Rel.

Des.

Cavalcante Motta, 10ª Câmara Cível, j. 26.03.2024, DJe 01.04.2024; TJMG, AI nº 1.0000.22.230189-7/001, Rel.

Des.

Manoel dos Reis Morais, 20ª Câmara Cível, j. 24.05.2023, DJe 25.05.2023.

RELATÓRIO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo nº 0829748-68.2022.8.18.0140 – 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI) ajuizada por MARIA HORTENCIA DA SILVA GOMES, ora agravada.

Na decisão agravada, o d. magistrado a quo assim decidiu: “DEFIRO o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que autorize, no prazo de 48 horas, as diárias solicitadas em hospital de sua rede credenciada, para realização de cirurgia e pós- cirúrgico, bem como todo o material necessário solicitado, incluindo honorários de anestesista, para a realização da cirurgia LAMINECTOMIA L1 + ARTRODESE VIA POSTERIOR T11-T12-L2-L3 + LAMINECTOMIA DE L1 CÓDIGOS: 3071521-0 3071519-9 3071509-1 3071501-6 (4X) 3071502- 4] 4081102-6, ficando destacado que os honorários médicos do cirurgião serão arcados pela Autora.

Intime-se a Ré para cumprimento em 72 horas, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo do seu agravamento.” Em razões recursais, a parte agravante argumentou que houve divergência de entendimento sobre os procedimentos adequados para o tratamento médico da parte a gravada entre o médico particular da paciente e a auditoria do plano.

Registrou que por conta disso, seria necessária a instauração de uma junta médica para dirimir o impasse.

Ao final, sob o fundamento de que restam comprovados os requisitos necessários para a concessão de efeito suspensivo, quais sejam, fumus boni iuris e periculum in mora, requer seja atribuído efeito suspensivo ao aviado recurso, e o seu provimento, para reformar o decisum hostilizado, desobrigando a Operadora Agravante de fornecer o tratamento vindicado.

Apesar de devidamente intimada, a parte agravada não se manifestou. É o relatório.

VOTO Conheço o recurso, eis que existentes os seus pressupostos de sua admissibilidade.

Verifica-se que a parte agravante busca a suspensão da decisão que determinou que o custeio do tratamento requerido fosse custeado pelo ora recorrido.

Não merece guarida a pretensão do recorrente.

Há que se destacar que é assente perante o Superior Tribunal de Justiça que "o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de execução continuada quanto aos fatos ocorridos na sua vigência", e conforme a Súmula n. 100 deste TJSP que: "o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais", sendo abusivo o não fornecimento de materiais e medicamentos inerentes ao ato cirúrgico e ao tratamento (REsp 519.940/SP, Rel.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17.06.2003, DJ 01.09.2003 p. 288; AgRg no Ag 1226643/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/04/2011, DJe 12/04/2011).

Portanto, cumpre manter o equilíbrio contratual, devendo ser vedado obrigações iníquas, abusivas ou que ofendam o princípio da boa-fé objetiva e a equidade.

Ademais, resta evidente a aplicação do Princípio da Vulnerabilidade do consumidor.

No caso em tela, o agravado foi diagnosticado com Espondilodiscite T12-L1 degenerativa grave com redução dos platôs vertebrais (ID 54592659 o processo de origem), necessitando ser internado para realização de cirurgia, constatando-se a emergência da situação.

Aduziu o recorrente a necessidade de formação de junta médica para dirimir divergência de entendimento entre os auditores do Plano de Saúde e o médico particular do paciente.

Contudo, eventual parecer desfavorável da junta não prevalece sobre a prescrição do médico particular, que acompanhou a evolução médica da parte agravada.

Nesse sentido, vejamos os arestos a seguir: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PRESENTES - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO CRECENCIADO PELO PRÓPRIO PLANO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - IMPERTINÊNCIA - ASTREINTES - FINALIDADE COERCITIVA - FIXAÇÃO - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - PRAZO. - Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. - Decorrendo que o tratamento questionado foi prescrito por médico credenciado pelo próprio plano de saúde, incoerente questionar amparado em embargo contratual a ser dirimido oportunamente. - O parecer contrário de junta médica em relação ao procedimento cirúrgico visado não prevalece, a princípio, sobre indicação realizada por médico que acompanha o paciente, mormente porque alheio à situação específica e a própria evolução de tratamento alternativo. - É pertinente fixação de multa cominatória diária pelo julgador para os casos de descumprimento de obrigação imposta, possuindo caráter coercitivo, nos termos do disposto no art. 537 do CPC. - A multa não guarda relação absoluta com o valor em disputa na demanda porque senão em causas de pequeno valor perderia a força coercitiva que a lei conferiu. - O prazo para cumprimento da decisão judicial deve ser ponderado e razoável. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.114281-9/001, Relator(a): Des.(a) Cavalcante Motta , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/03/2024, publicação da súmula em 01/04/2024)” “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDEIMENTO CIRÚRGICO PARA HÉRNIA DISCAL.

REQUISITOS PRESENTES.

INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA.

DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA.

OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL.

COBERTURA DEVIDA.

Conforme dispõe o art. 300, do Código de Processo Civil, são dois os requisitos, não cumulativos, para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito reclamado (fumus boni iuris) e/ou houver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

O médico assistente que acompanha o paciente é o mais indicado para prescrever o correto tratamento, levando-se em consideração as particularidades específicas de cada caso concreto.

Não pode prevalecer a conclusão da junta médica de recusa de recusa de cobertura baseado em outro procedimento para o caso, se constatado que somente a técnica de descompressão adequada possibilitará que a doença não progrida e mais déficits não se instalem na parte.

Restando demonstrada a probabilidade do direito reclamado, e bem assim o perigo da demora, deve ser mantida a tutela de urgência. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.230189-7/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 24/05/2023, publicação da súmula em 25/05/2023)” O perigo de dano ou de resultado útil do processo também se evidencia, tendo em vista a gravidade do diagnóstico e a absoluta necessidade da cirurgia prescrita, com a finalidade de evitar que o pior aconteça com a agravada, sendo certo que os direitos fundamentais à vida e à saúde devem ser garantidos e tutelados com a máxima efetividade.

De se registrar que não se vislumbra a possibilidade irreversibilidade da decisão, tendo em vista que a agravante é uma sociedade empresária de grande porte, e os custos com o tratamento da agravada, por certo, não inviabilizarão a sua atividade empresarial.

Dessa forma, verifica-se que o agravante não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a decisão agravada, devendo, portanto, ser mantida a decisão agravada.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO, pelo IMPROVIMENTO deste recurso de Agravo de Instrumento, mantendo-se a decisão monocrática outrora proferida por esta relatoria em todos os seus termos. É o voto.

Teresina, 10/04/2025

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0754184-47.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados do(a) AGRAVANTE: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PI8202-A, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A AGRAVADO: MARIA HORTENCIA DA SILVA GOMES Advogado do(a) AGRAVADO: EZAU ADBEEL SILVA GOMES - PI19598-A RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 28/03/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 1ª Camara Especializada Cível de 28/03/2025 a 04/04/2025 - Des.Haroldo Rehem.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 18 de março de 2025.