TJPI - 0754897-22.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0754897-22.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, ISADORA DA COSTA SOARES, MAYANE MAJELA DE PONTES SILVA AGRAVADO: THATIANE DE SOUZA ALVES Advogado(s) do reclamado: LARISSA SOUZA MATIAS RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE INSUMO ESSENCIAL.

CATETER URETAL HIDROFÍLICO.

PACIENTE PORTADOR DE BEXIGA NEUROGÊNICA (CID-N31).

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

RECUSA DA OPERADORA.

MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não podem restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, salvo previsão expressa em lei ou regulamentação específica.

O cateter uretral hidrofílico pleiteado não se enquadra como órtese ou prótese, mas sim como um insumo médico essencial para o tratamento da condição do beneficiário.

Trata-se de dispositivo descartável utilizado para drenagem urinária, necessário para pacientes com bexiga neurogênica.

A negativa da operadora do plano de saúde ao fornecimento do insumo essencial é considerada abusiva, por comprometer a qualidade de vida e o direito à saúde da parte beneficiária.

A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido que o rol da ANS pode ter sua taxatividade mitigada, devendo ser garantido o fornecimento de tratamentos e insumos necessários prescritos por médico assistente, especialmente quando essenciais para a sobrevida do paciente.

Resta evidenciado nos autos que a Agravada é portadora de deficiência e necessita do cateter para a realização de cateterismo vesical intermitente, evitando infecções de repetição e preservando sua função renal, configurando-se a necessidade da medida.

Precedentes jurisprudenciais dos Tribunais de Justiça e do STJ reforçam a obrigatoriedade do fornecimento de insumos médicos essenciais quando prescritos, independentemente da previsão expressa no rol da ANS.

Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão agravada inalterada.

I.

RELATO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Processo nº 0806392-73.2024.8.18.0140), na qual foi deferida a tutela provisória de urgência determinando o fornecimento do material CATETER SPEEDCATH STANDART 12FR à parte Agravada.

A Agravante sustenta que o fornecimento de órteses, próteses e materiais não vinculados a procedimento cirúrgico não está incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsto na Lei nº 9.656/98 e no rol de procedimentos da ANS.

Argumenta que o contrato firmado com a Agravada exclui expressamente tal obrigação e que a decisão recorrida impõe um custo indevido à operadora de plano de saúde.

Requer a suspensão da decisão recorrida e, ao final, sua reforma para afastar a obrigação de fornecimento do material solicitado.

Em Decisão de ID 18314809 fora negado o efeito suspensivo ao presente recurso.

A parte Agravada, por sua vez, sustenta ser portadora de deficiência que a obriga a realizar cateterismo vesical intermitente, e que a negativa da Agravante compromete sua saúde e qualidade de vida.

Afirma que a cobertura deve ser garantida diante da prescrição médica apresentada e do direito à saúde previsto na Constituição Federal.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

VOTO II.

DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Preenchido os pressupostos processuais.

Conheço do presente recurso.

III.

MÉRITO RECURSAL A questão central versa sobre a obrigatoriedade do fornecimento pelo agravante do material solicitado pelo agravado, qual seja, CATETER SPEEDCATH STANDART 12FR.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, salvo se houver previsão expressa em lei ou regulamentação específica.

O cateter uretral hidrofílico pleiteado não se enquadra como órtese ou prótese, mas sim como um insumo médico essencial ao tratamento da condição da Agravada.

Trata-se de dispositivo médico descartável utilizado para drenagem urinária, especialmente em pacientes que necessitam de cateterismo vesical intermitente devido a problemas como bexiga neurogênica.

Sua função é permitir a eliminação da urina quando há dificuldades de esvaziamento da bexiga.

Consta dos autos que a agravada é pessoa com deficiência (CID-N31), em decorrência de ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO, resultando em acompanhamento urológico permanente devido à BEXIGA NEUROGÊNICA.

Por essa razão, necessita realizar o esvaziamento vesical, que é feito com a inserção de um cateter através da uretra permitindo o esvaziamento adequado da bexiga, o que impacta na qualidade de vida, na independência da paciente, e evita a recorrência de infecções de repetição.

Ademais, a jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura de insumos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano é considerada abusiva, especialmente quando compromete a qualidade de vida do beneficiário.

Assim, os planos de saúde, mesmo os de autogestão, não podem recusar cobertura de tratamento necessário para a sobrevida do paciente, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.

Destarte, havendo prescrição médica, cabe ao plano de saúde fornecer o insumo vindicado, não podendo a operadora substituir a análise técnica do profissional de saúde.

Dessa forma, a recusa por parte do agravante consubstanciada em alegar que o susodito cateter é uma órtese/prótese e que por essa razão não estaria dentro da cláusula contratual de cobertura, se opondo, dessa forma, ao fornecimento deste coloca em risco à saúde da agravada e contraria seu direito fundamental, conforme previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

Ademais, a jurisprudência pátria entende que o rol da ANS pode ter sua taxatividade mitigada, de modo que tratamentos necessários e adequados, de comprovada necessidade, prescritos por médico responsável, devem ser garantidos pelo plano de saúde, como no caso em tela.

Isto posto, resta claro no caso em apreço, ser imprescindível o fornecimento do insumo, na medida em que a Agravada foi diagnosticada com bexiga neurogênica, possuindo comprometimento no armazenamento e esvaziamento total da bexiga, apresentando quadro crônico de incontinência urinária, fazendo-se necessário o esvaziamento de sua bexiga através de cateterismo vesical intermitente.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVADO PORTADOR DE BEXIGA NEUROGÊNICA.

NECESSIDADE DO USO DE CATETER URETAL HIDROFÍLICO, PARA TRATAMENTO DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE LIMPO .

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO.

INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE SONDA .

ART. 10-B DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

NO PARECER TÉCNICO Nº 05/2021 DA ANS.

PERIGO DA DEMORA E PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADOS .

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Na hipótese, conforme laudo médico de fl . 30 dos autos de origem, observa-se que o Agravado foi diagnosticado com bexiga neurogênica (CID 10 N.31), possuindo comprometimento no armazenamento e esvaziamento total da bexiga, apresentando quadro crônico de incontinência urinária.

Diante disso, necessita realizar o esvaziamento de sua bexiga através de cateterismo vesical intermitente, através de cateter uretral hidrofílico (GentleCath, marca Convatec, calibre 12, masculino), 7 vezes ao dia, totalizando 210 unidades ao mês.

No referido laudo, o médico destaca que o cateter diminuirá os riscos de traumas uretrais de repetição, reduzindo as infeções urinárias recorrentes, preservando, assim, a função renal .

No entanto, o plano de saúde, ora Recorrente, negou o fornecimento dos insumos. 2.

Acerca do tema, o Parecer Técnico Nº 05/Geas/Ggras/Dipro/2021 que trata da ¿Cobertura: Atenção Domiciliar (Home Care, Assistência Domiciliar, Internação Domiciliar, Assistência Farmacêutica Domiciliar)¿, de lavra da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que ¿para uso domiciliar, a lei garante o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B) .¿ 3.

O retrocitado dispositivo legal da Lei nº 9.656 ( Lei dos Planos de Saúde) dispõe que cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade . 4.

Denota-se que a Lei dos Planos de Saúde preconiza de obrigatoriedade o fornecimento hospitalar, ambulatorial ou domiciliar de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector.

Para além disso, no caso em apreço, da análise do laudo médico de fl. 30 dos autos de primeiro grau, observa-se que é imprescindível o fornecimento do insumo, na medida em o Agravado foi diagnosticado com bexiga neurogênica (CID 10 N .31), possuindo comprometimento no armazenamento e esvaziamento total da bexiga, apresentando quadro crônico de incontinência urinária, fazendo-se necessário o esvaziamento de sua bexiga através de cateterismo vesical intermitente.

Precedentes TJCE. 5.

Ressalte-se que o STJ editou a Súmula nº 608, a qual estabelece que ¿aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão .¿ Desse modo, as cláusulas do contrato firmado entre as partes devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme prevê o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. 6.

Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO .

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso de Agravo de Instrumento nº 0624476-11.2023.8.06 .0000 para negar-lhe provimento, nos termos do voto do proferido pelo Desembargador Relator.

Fortaleza, data indicada no sistema.

DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0624476-11.2023 .8.06.0000 Fortaleza, Relator.: EVERARDO LUCENA SEGUNDO, Data de Julgamento: 27/09/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/09/2023) PLANO DE SAÚDE – Tutela de Urgência – Paciente portador de bexiga neurogênica (CID: N31-1) hiperreflexa e que tem altas pressões detrusoras, o que exige cateterismo intermitente limpo de 9 a 10 vezes por dia, totalizando 300 sondas/mês - Paciente que faz uso do cateter uretral SpeedCath 12 Fr - Além da probabilidade do direito, há inequívoco perigo na demora diante do risco de agravamento da enfermidade que acomete o paciente, cujas infecções de repetição poderiam causar inclusive falência renal - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2300201-79.2023 .8.26.0000 Praia Grande, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/01/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/01/2024) AGRAVO DE INTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRATAMENTO MÉDICO.

EXTENSÃO DOS EFEITOS DA TUTELA ANTERIORMENTE DEFERIDA .

CUSTEIO DE SPEEDCATH CATETER HIDROFÍLICO LUIBRIFICADO.

RECURSO DA RÉ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO. - No presente caso, é incontroversa?a existência de relação contratual?entre as partes .

Além disso, há declaração médica informando que o Agravado, pessoa idosa, de 83 anos, está sofrendo com o risco de infecção, na medida em que apresentou piora no seu quadro clínico, após ser acometido de mielite transversa, evoluindo com bexiga neurogênica, o que acarretou na sua incapacidade de realizar micção espontânea e exige a utilização do insumo requerido e deferido na decisão agravada - Outrossim, sendo de adesão o contrato de prestação de serviços de saúde, há inexorável relativização do princípio da autonomia da vontade, impondo-se o afastamento das cláusulas abusivas, com fundamento no dirigismo contratual.? - Deve-se reconhecer que o plano de saúde pode definir, com exceções,?as doenças que estarão cobertas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento que está sendo ministrado pelo médico responsável pelo paciente.

Nesse sentido, é o teor do Verbete Sumular nº 340 desta Corte de Julgamento - No que se refere ao fato?de o?tratamento?não constar do rol da ANS, o C.

STJ mantém o entendimento no sentido o desdobramento do tratamento hospitalar não pode ser afastado por clausula contratual, por ser considerada abusiva - Sendo assim, estão presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela antecipada de urgência, em especial, a probabilidade do direito e o perigo de dano, motivo pelo qual deve ser mantida a decisão de primeiro grau .

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00165913220238190000 202300223156, Relator.: Des(a).

MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES, Data de Julgamento: 30/05/2023, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15, Data de Publicação: 01/06/2023) A jurisprudência do STJ é clara ao afirmar que, havendo cobertura para a doença, é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito, ainda que este não conste expressamente no rol da ANS.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C DANOS MORAIS – CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MATERIAL CONFIGURADO – DEVER DE RESTITUIÇÃO – PLEITO DE ALTERAÇÃO DO ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA – NÃO ACOLHIMENTO – IGPM/FGV É O ÍNDICE QUE MELHOR REFLETE AS VARIAÇÕES DE PREÇOS DO MERCADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-MS - AC: 08146752420208120001 Campo Grande, Relator: Juiz Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 29/07/2022, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/08/2022) Importa destacar que no cenário atual, a Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sofreu alterações com a introdução da Lei nº 14.454/22, a qual passou a obrigar que os planos de saúde arquem com tratamentos fora da lista de referência básica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conferindo ao rol a mera condição exemplificativa.

Quanto ao perigo de dano, observa-se que a ausência do fornecimento do material pode comprometer significativamente a saúde da Agravada, considerando sua necessidade médica inquestionável.

Dessa forma, entendo que a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência dominante e com a legislação vigente, não havendo motivo para a suspensão de seus efeitos, haja vista ter se embasado no direito à saúde e na dignidade da pessoa humana.

IV.

DECIDO Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo inalterada a decisão agravada. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0754897-22.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AGRAVANTE: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES - PI19595-A, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A, ISADORA DA COSTA SOARES - PI18606-A, MAYANE MAJELA DE PONTES SILVA - PI20011 AGRAVADO: THATIANE DE SOUZA ALVES Advogado do(a) AGRAVADO: LARISSA SOUZA MATIAS - PI6084-A RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 14/03/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 4ª Camara Especializada Cível de 14/03/2025 a 21/03/2025 - Des.

Olímpio.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 28 de fevereiro de 2025.