TJPI - 0806900-19.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0806900-19.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] REQUERENTE: LEONARDO ARRAIS ALENCAR REQUERIDO: HUMANA SAUDE ATO ORDINATÓRIO Intime-se a parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestar-se acerca dos embargos de declaração.

TERESINA-PI, 29 de maio de 2025.

LIANA MARIA SOUSA LIMA GONDIM Secretaria do(a) 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0806900-19.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] REQUERENTE: LEONARDO ARRAIS ALENCAR REQUERIDO: HUMANA SAUDE SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE proposta por LEONARDO ARRAIS ALENCAR contra HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com o objetivo de obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear os procedimentos médicos necessários ao tratamento de moléstia grave na coluna do autor, além do ressarcimento por danos morais e materiais.

Alega a parte autora que sofre de transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia (CID-10 M51.11) e lombalgia (CID-10 M54.5), sendo condições crônicas que lhe causam dores severas desde março de 2023.

Disse que tentou, sem sucesso, tratamentos conservadores como fisioterapia e medicação, incluindo opióides para alívio da dor.

Argumenta que a Dra.

Ayrana Soares Aires (CRM 3746/PI, CRM 4120/RN) prescreveu o procedimento "Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular" (Código 40813363) e o médico cooperado da ré Dr.

Francisco Canindé Câmara da Silva Júnior (CRM 4120/RN) recomendou o procedimento "Rizotomia Percutânea Por Segmento – Qualquer Método" (Código 31403336).

A HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA convocou uma Junta Médica para avaliar a necessidade dos procedimentos, quando o desempatador da Junta entendeu que os procedimentos não eram indicados, levando à negativa de cobertura.

Ao final requereu a concessão de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a autorizar e custear os procedimentos, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 e ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 4.740,00, referentes a despesas médicas não cobertas.

Em ID 55332532 foi proferida decisão que deferiu tutela de urgência em favor do autor, determinando que a ré autorizasse, em 48 horas, a realização do procedimento "Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular" (Código 40813363), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

Em ID 55893562 o autor apresentou aditamento à inicial com a apresentação do pedido principal.

O autor informou que a operadora descumpriu a decisão judicial que concedeu a tutela de urgência, não realizando os procedimentos no prazo estipulado.

Requereu majoração da multa diária pelo descumprimento da liminar.

A parte requerida, HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, apresentou contestação em ID 56528610.

Argumentou sobre a legalidade da negativa de cobertura alegando que o contrato do plano de saúde prevê a possibilidade de exigência de perícia médica e resolução de divergências por meio de Junta Médica, conforme cláusula contratual e Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A Junta Médica, composta por um médico assistente, um médico da operadora e um terceiro desempatador, concluiu que o procedimento não era indicado.

Disse que o médico desempatador escolhido pela própria médica assistente do autor concluiu que as características da patologia do autor não indicam a necessidade do procedimento, razão pela qual a operadora negou a cobertura.

Sustenta que não houve ato ilícito, pois a negativa de cobertura foi baseada em parecer técnico e normativas da ANS.

Os valores pagos pelo autor dizem respeito a despesas realizadas fora da área de cobertura do plano e sem autorização prévia, o que inviabiliza o reembolso.

Ao final requereu reconsideração da liminar para revogar a obrigação de custear os procedimentos e a improcedência total da ação, inclusive dos pedidos de indenização por danos morais e materiais. É o relatório.

Fundamento e decido.

O feito comporta pronto julgamento, nos termos dos artigos 354 e 355, ambos do Código de Processo Civil, tendo em vista que a matéria “sub judice” não demanda a produção de outras provas e já se encontra nos autos a necessária prova documental, valendo constar o teor do enunciado nº 27 da I Jornada de Direito Processual Civil do Conselho da Justiça Federal: “Não é necessário o anúncio prévio do julgamento do pedido nas situações do art. 355 do CPC”.

A esse respeito, oportuna é a orientação do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: “O Superior Tribunal de Justiça tem orientação firmada de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera dispensável a produção de prova (art. 330, I, do CPC), mediante a existência nos autos de elementos hábeis para a formação de seu convencimento” (STJ; Rel.

Min.

HERMAN BENJAMIN; j.05/12/13; AgRg no AREsp 423659).

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação jurídica mantida pelas partes, configurada a relação de consumo entre fornecedor e consumidor, tendo por objeto bem ou serviço remunerado, tudo de acordo com os artigos 2º e 3º daquele diploma.

E a atividade das operadoras de saúde se insere no conceito legal de serviço fornecido ao mercado de consumo mediante remuneração.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento na Súmula 608 de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ainda assim, como espécie contratual securitária, a operadora de saúde está obrigada a cobrir o atendimento médico previsto no contrato, desde que respeitada a cobertura mínima disposta nos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98.

Ora, embora sejam permitidas limitações de direito do consumidor (artigo 54 do CDC), essa restrição deve ter como norte a finalidade precípua do contrato firmado.

No caso dos autos, tratando-se de negócio jurídico cujo objeto é a saúde e vida do contratante, a exclusão de determinados tratamentos e serviços necessários causa vultoso desequilíbrio contratual (art. 51, §1º, I, II e III, do CDC), pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, na medida em que impossibilita que ela goze de procedimentos médicos e procedimentos indispensáveis ao atingimento do próprio fim social do contrato.

Nesse contexto, havendo expressa indicação médica para realização dos tratamentos, cabe à operadora de plano de saúde observá-la, sendo irrelevante que os procedimentos não constam em rol editado pela ANS.

Como se sabe, diversamente do que ocorre nos “contratos empresariais”, cujo traço diferenciador é o escopo de lucro bilateral, nos “contratos existenciais” predomina o interesse em se viabilizar a subsistência da pessoa humana.

Logo, considerando que o contrato de saúde firmado corresponde a vínculo de natureza existencial e não de lucro, os princípios da boa-fé e da função social do contrato incidem de maneira mais acentuada, de modo que prevalece a necessária proteção da parte mais vulnerável da relação jurídica.

Portanto, ainda que se constate eventual limitação no contrato de saúde em tela, o pacta sunt servanda pode e deve ser relativizado quando a restrição clausular compromete a preservação da dignidade da pessoa humana e da própria manutenção do contrato, em razão do disposto no artigo 421 do Código Civil (função social do contrato).

Nessa diretriz, confira-se o Enunciado 23 da I Jornada de Direito Civil do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A função social do contrato, prevista no art. 421 do novo Código Civil, não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”.

DO TRATAMENTO MÉDICO O processo discute a obrigação do plano de saúde de custear procedimentos médicos recomendados pelo médico assistente do autor, mas negados pela Junta Médica da operadora.

Pretende a parte autora obrigar a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar lhe prescrito por profissional médico, bem como reembolsar as despesas já pagas e indenização por danos morais.

A parte ré contestou alegando que a operadora, ao negar o tratamento pretendido, agiu em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que prevê a realização de Junta Médica para resolver divergências.

O parecer do médico desempatador deve prevalecer, conforme cláusula contratual e normativa da ANS.

Incontroversa nos autos a existência de relação negocial entre as partes, consubstanciada no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares desde 15/02/2021 quando contratou o plano de saúde “CP GOLD COM OBST QC CA” (ID 52891036), por meio da qual a ré se comprometeu a prestar os serviços médicos contratados e o autor ao pagamento de valor previamente ajustado, conforme CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO n° 158970 (ID 53861226).

Incontroversa também a gravidade do estado de saúde do autor, conforme documentos médicos que acompanham a inicial (ID 54179862).

A questão fática encontra-se parcialmente documentada.

De fato, os documentos anexados aos autos, conforme receituário médico assinado pela Dra.

Aryana Soares Aires (ID. 54179872), demonstram que a parte autora sofre com lombalgia crônica, refratária a analgesia e fisioterapia, necessitando do procedimento cirúrgico infiltração foraminal ou facetária ou articular” (Código do Procedimento n° 40813363).

A parte autora afirma que as doenças que lhe acometem (“transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia” - CID 10 M 51.11; e lombalgia - CID-10 M54.5) são consideradas crônicas, aduzindo que a sua médica assistente indicou novo tratamento para redução dos danos, chamado de “infiltração foraminal ou facetária ou articular”.

Entretanto, quando atendido por outro médico da rede credenciada, este teria solicitado a realização do procedimento denominado “Rizotomia Percutânea Por Segmento – Qualquer Método”.

Assevera que após divergência entre avaliadores e a posterior escolha de desempatador, a junta médica entendeu que o procedimento não é indicado para seu caso, divergindo da indicação dos médicos que lhe acompanham.

Destaca-se que os pareceres formulados pela junta médica e pelo médico desempatador são formulados apenas em documentos, sem análise do paciente ou acompanhamento do seu quadro clínico.

Ou seja, não deve prosperar o entendimento no sentido de que os procedimentos indicados à parte autora são inadequados para o tratamento da referida comorbidade.

Dessa forma, havendo discordância entre os pareceres, não pode o parecer da junta médica prevalecer sobre a recomendação exarada pelo médico assistente do autor, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, possuindo capacidade de estabelecer adequadamente o tratamento ideal para sua recuperação.

A parte autora afirma que suas doenças (CID 10 M 51.11 e CID-10 M54.5) são crônicas e que sua médica assistente indicou um novo tratamento, "infiltração foraminal ou facetária ou articular".

No entanto, outro médico da rede credenciada solicitou "Rizotomia Percutânea Por Segmento - Qualquer Método".

Após divergência entre avaliadores e escolha de desempatador, a junta médica decidiu que o procedimento não é indicado, discordando dos médicos da parte autora.

Os pareceres da junta médica e do médico desempatador foram formulados apenas com base em documentos, sem análise ou acompanhamento do paciente.

Dessa forma, o parecer da junta médica não deve prevalecer sobre a recomendação do médico assistente, que acompanha o paciente e pode estabelecer o tratamento ideal.

Dessa forma, não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a parte autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

O médico assistente tem maior conhecimento sobre o histórico clínico do paciente e, portanto, sua prescrição deve prevalecer sobre avaliações realizadas de forma genérica e sem contato direto com o enfermo.

A recusa da operadora compromete o direito do paciente ao acesso adequado ao tratamento.

Nesse sentido: Processo: 0628178-62.2023.8.06.0000 - Agravo de Instrumento Agravante: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda..

Agravado: Marlene Gomes Vasconcelos EMENTA: PLANOS DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA ADMINISTRATIVA.

DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

PREVALÊNCIA, A PRIORI, DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CUJA CONCLUSÃO PODE SER INFIRMADA NA FASE INSTRUTÓRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O cerne da controvérsia recursal consiste em analisar se deve ser mantida a decisão interlocutória agravada, que deferiu parcialmente a tutela em favor da autora, ora agravada, determinando que fossem custeados e autorizados, pela agravante, os procedimentos médicos requeridos na petição inicial, consistentes em "descompressão medular e/ou causa equina" e "laminectomia ou laminotomia".

No relatório médico (fls. 39/40 dos autos originários), solicitou-se a autorização de todos os códigos e materiais em benefício da parte recorrida, "uma vez que a paciente está apresentando dor progressiva e dificuldade de deambulação".

O art. 20 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a regularidade de conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura assistencial com base em parecer conclusivo da junta médica.

Todavia, há de se considerar, nesta fase de cognição sumária, que é o médico assistente quem tem maior conhecimento do quadro de saúde da beneficiária, o qual, nessa condição, expressamente evidenciou que os procedimentos e materiais requeridos eram imprescindíveis para a realização do procedimento cirúrgico (v. relatório às fls. (fls. 39/40 dos autos de primeiro grau), de forma que eventuais dúvidas procedimentais devem ser dirimidas na fase instrutória, por meio de perícia judicial, caso necessária.

Em razão disso, o relatório do médico que acompanha a paciente deve ser preponderante, ao menos a priori, frente ao parecer da junta médica, que se limita a analisar apenas o conteúdo da requisição médica.

Recurso conhecido e desprovido.

Decisão agravada mantida.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0628178-62.2023.8.06.0000 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2023).

Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Negativa de tratamento indicado.

Relatório médico que fundamenta a escolha do procedimento cirúrgico com técnica minimamente invasiva.

Negativa da operadora sob fundamento de que a junta médica e o médico desempatador não foram favoráveis a parte dos procedimentos solicitados pela autora.

Pareceres tanto da junta médica quanto do médico desempatador emitidos apenas com base em documentos, sem análise da paciente e do seu quadro clínico.

Prevalência do parecer do médico assistente em detrimento das opiniões da junta médica e do médico desempatador.

Negativa da operadora que caracteriza intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico da paciente.

Indenização por danos morais.

Não conhecimento.

Pretensão rejeitada nesse tocante.

Sentença mantida.

Recurso desprovido na parte conhecida. (TJ-SP - AC: 10549942020218260100 São Paulo, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 10/04/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/04/2023).

Deste modo, evidente a obrigação da requerida em custear os procedimentos e tratamentos indicados ao autor, conforme relatório médico, isto é, a realização dos procedimentos de "Infiltração foraminal ou facetária ou articular" (Código 40813363) e "Rizotomia Percutânea Por Segmento – Qualquer Método" (Código 31403336).

Portanto, tal pretensão comporta acolhimento, devendo a operadora cumprir sua obrigação contratual e garantir o tratamento essencial à saúde do autor, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e afronta às normas consumeristas e jurisprudência consolidada.

DO DANO MATERIAL A pretensão do autor baseia-se na alegação de que os gastos médicos e com fisioterapia decorreram da negativa indevida de cobertura do plano de saúde.

No entanto, a análise documental revela que os serviços e procedimentos foram realizados fora da rede credenciada, sem prévia autorização da operadora e em localidade não abrangida pelo contrato firmado.

Nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada, é ilícita a recusa do plano de saúde em custear tratamento quando há previsão de cobertura para a doença do paciente.

Contudo, não há direito absoluto ao reembolso de despesas quando o próprio contrato prevê limitações quanto à rede credenciada e à necessidade de prévia autorização para tratamentos fora da área de cobertura contratual.

O contrato celebrado entre as partes, em que pese preveja a cobertura para os procedimentos indicados, restringe a execução a estabelecimentos e profissionais credenciados, salvo em casos de urgência e emergência, o que não se verifica no presente caso.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que a negativa de reembolso é legítima quando o tratamento ocorre fora das condições estabelecidas no contrato, sem justificativa de urgência ou impossibilidade de atendimento na rede credenciada.

Além disso, os recibos e notas fiscais juntados não comprovam a tentativa do autor de obter a cobertura contratual prévia, nem a recusa expressa do plano em custear o atendimento dentro da rede credenciada.

O simples fato de o autor ter arcado com os custos não gera automaticamente o dever de reembolso pelo plano de saúde.

Dessa forma, não há fundamentos jurídicos para a condenação da requerida ao pagamento dos valores pleiteados a título de danos materiais.

DO DANO MORAL Quanto aos danos morais, consoante jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, o simples descumprimento contratual, sem que o autor tenha suportado lesão aos seus direitos da personalidade, não implica o reconhecimento de dano moral indenizável.

Os fatos alardeados na inicial não extrapolam os meros dissabores cotidianos e não dão margem à indenização buscada.

Ainda, a recusa da ré se deu por defender que o contrato entabulado permitia sua conduta.

A referida recusa acaba situando-se no campo dos conflitos de interesses negociais, não avançando para o âmbito da ofensa aos direitos da personalidade e da honra do contratante, ensejadora da reparação por dano moral.

A interpretação unilateral da relação contratual não dá, por si só, margem à fixação de indenização por danos morais.

Para os fins do art. 489, §1°, IV, do Código de Processo Civil, não há outros argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador, e que não tenham sido considerados e devidamente valorados.

ANTE O EXPOSTO, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por LEONARDO ARRAIS ALENCAR, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 55332532), determinando que a ré HUMANA SAUDE proceda a realização de autorização dos procedimentos “Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular”, Código do Procedimento n° 40813363 e “Rizotomia Percutânea Por Segmento – Qualquer Método”, Código do procedimento n° 31403336, que foram indevidamente negados pelo plano de saúde, sob pena de fixação de multa pecuniária por descumprimento. b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais e o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação acima exposta .

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados por equidade, em R$ 3.000,00 (três mil reais), tendo em vista a complexidade da causa e o trabalho realizado pelos advogados da parte autora, conforme o disposto no art. 85, §8º, do CPC.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa na distribuição.

TERESINA-PI, 21 de fevereiro de 2025.

Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina