TJPI - 0751286-61.2024.8.18.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0751286-61.2024.8.18.0000 AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES AGRAVADO: ELVES DIAS SILVA, F.

N.

D.

Advogado(s) do reclamado: ELVES DIAS SILVA RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MODIFICAÇÃO DA REDE CREDENCIADA.

TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

FALTA DE COMUNICAÇÃO INEQUÍVOCA AO CONSUMIDOR.

DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou à Unimed Teresina o custeio de sessões de terapia multidisciplinar ao agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), junto aos profissionais que o acompanham nas clínicas "Instituto Alecrim" e "Instituto Paulo Freire".

A controvérsia decorre da substituição unilateral dos prestadores pelo plano de saúde, direcionando o consumidor a outro profissional credenciado, sem a devida comunicação prévia. 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a substituição dos prestadores pelo plano de saúde sem comunicação prévia ao consumidor configura descumprimento do dever de informação e transparência; (ii) avaliar se, diante da ausência de comunicação inequívoca, persiste o dever da operadora de custear o tratamento fora da rede credenciada. 3.

A substituição de prestadores credenciados é permitida pela Lei 9.656/1998, desde que mantida a equivalência entre os serviços oferecidos e realizada comunicação ao consumidor com antecedência mínima de 30 dias, nos termos do art. 17, §1º. 4.

A falta de comunicação prévia ao consumidor acerca da modificação da rede credenciada configura violação ao dever de informação e transparência, previstos nos arts. 6º, III, e 46 do Código de Defesa do Consumidor. 5.

No caso concreto, o agravado, portador de TEA, realiza tratamento multidisciplinar com resultados positivos há dois anos, e a mudança dos profissionais que o acompanham pode comprometer sua evolução clínica, conforme evidenciado nos autos. 6.

Não comprovada a comunicação prévia inequívoca ao consumidor, persiste o dever do plano de saúde de custear o tratamento fora da rede credenciada. 7.

A ausência de prova da comunicação desautoriza a modificação unilateral do prestador, garantindo-se ao consumidor o direito de continuidade do tratamento já iniciado. 8.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida nos autos de Ação De Obrigação De Fazer c/c Pedido De Pedido Tutela de Urgência, proposta por E.

S.

D.

J., ora agravado, representado por seu genitor, ELVES DIAS SILVA.

A referida decisão (ID. 15237545) consistiu em deferir a tutela de urgência, no sentido de determinar que a requerida, Unimed Teresina, proceda com a regularização das sessões prescritas ao autor junto aos profissionais que habitualmente o acompanham nas clínicas “Instituto Alecrim” e “Instituto Paulo Freire”, no prazo de 72 setenta e duas horas, sob pena de multa.

Nas suas razões recursais (ID. 15237543), a agravante alega, primeiro, que o instrumento contratual celebrado pelo representante da parte agravada, que inclui o menor como dependente, prevê a utilização exclusiva da rede credenciada da operadora agravante para o tratamento solicitado.

Diz, em seguida, que não houve negativa de cobertura do tratamento, mas direcionamento do beneficiário para atendimento na “Clínica Espaço Pedagógico e Psicopedagógico”, tendo em vista o credenciamento da referida prestadora no município de São Raimundo Nonato – região onde anteriormente não havia profissional credenciado e habilitado pela operadora.

Ressalta, ademais, que o Superior Tribunal de Justiça tem se manifestado no sentido de que o atendimento fora da rede credenciada deve ser condicionado à inexistência de prestador na rede credenciada.

Destaca que, como não houve negativa de atendimento e existe, na rede credenciada, profissional habilitado no município de residência do beneficiário, inexiste qualquer conduta ilegítima por parte da operadora, não podendo prevalecer a decisão que obriga o plano a custear tratamento que foge da sua esfera de atuação.

Requer o provimento do recurso com a cassação da decisão agravada.

Na decisão monocrática (ID. 15296306), indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Sem contrarrazões recursais. É o relatório.

VOTO O Exmo.

Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator): I.

Juízo de admissibilidade Recurso conhecido, eis que cabível, tempestivo e formalmente regular.

II.

Do mérito Cinge-se a controvérsia em averiguar o acerto da decisão do d. juízo a quo que determinou que a Unimed Teresina disponibilize ao agravado sessões de terapia junto aos profissionais que habitualmente o acompanham nas clínicas “Instituto Alecrim” e “Instituto Paulo Freire”.

No caso em análise, vê-se que o agravado é portador de Transtorno do Espectro do Autista (TEA), CID.10 F.84.0, tendo sido prescrito pelo médico assistente tratamento com equipe multidisciplinar composta por profissionais habilitados na modalidade Applied Behavior Analysis – ABA.

Observa-se, ainda, que o agravado realizava, há 2 (dois) anos, atendimento na cidade de São Raimundo Nonato – PI nos prestadores “Instituto Alecrim” e “Instituto Paulo Freire”, cujo tratamento era custeado pelo plano de saúde agravante.

Buscando a continuidade do tratamento, o agravado pleiteou, junto à operadora, a realização de novas sessões de terapia no mês de novembro de 2023, tendo o plano de saúde direcionado o agravado para outro prestador credenciado: “Clínica Espaço Pedagógico e Psicopedagógico”.

Extrai-se dos autos que a irresignação do agravado – que gerou o ajuizamento da demanda de origem – reside no fato de que a mudança do prestador, ou seja, a modificação dos profissionais que acompanham o seu desempenho e evolução poderá, segundo alega, causar prejuízos ao seu tratamento, que já vinha alcançando bons resultados.

Comece-se por ver, no que se refere ao tema específico em análise, que, em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamento prestado por médicos e hospitais previamente credenciados, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9656/1998, sendo permitido pelo plano de saúde a alteração de sua rede credenciada.

Logo, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da agravante.

Nestes casos, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento na forma prescrita no laudo médico.

No caso de modificação de sua rede credenciada, entende-se que embora seja permitido à operadora de plano de saúde, descredenciar e/ou substituir unidade hospitalar da sua rede credenciada, é seu dever também comunicar ao consumidor de forma inequívoca tais alterações com trinta dias de antecedência, a teor do art. 17, § 1º da Lei 9.656/98: Art. 17.

A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. §1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.” Nesse sentido é o entendimento da jurisprudencial atual: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL.

MODIFICAÇÃO DA REDE CREDENCIADA SEM PREVIA COMUNICAÇÃO AO CONSUMIDOR.

Embora seja permitido à operadora de plano de saúde, descredenciar e/ou substituir unidade hospitalar da sua rede credenciada, é seu dever também comunicar ao consumidor de forma inequívoca tais alterações com trinta dias de antecedência, a teor do art. 17, § 1º da Lei 9.656/98.

Era ônus da apelante fazer prova da comunicação inequívoca da autora acerca da alteração da rede credenciada, a teor do art. 373, II do CPC.

Não há prova de comunicação individualizada e inequívoca da autora quanto à modificação da rede credenciada, o que poderia ter sido feito através da juntada de aviso de recebimento (AR) enviado a autora ou gravação de ligação telefônica, não sendo suficiente a mera alegação genérica de que "comunicou o descredenciamento do Hospital, por e-mail, através de contato telefônico e, através do site da própria Operadora" desprovida qualquer comprovação.

Falta de comunicação prévia inequívoca ao consumidor, configura descumprimento do dever de informação e transparência, corolários da boa-fé objetiva, nos termos do art. 6º III e 46, ambos do CDC.

Dano moral configurado.

O abalo psíquico decorrente da frustração da justa expectativa de obter o atendimento médico na unidade hospital em que sempre se tratou, é fato capaz de abalar psicologicamente o indivíduo, colocando-o em situação desfavorável que certamente o impede de vivenciar com um mínimo de dignidade os seus dias no momento de fragilidade em que se encontra, sendo o sofrimento imensurável.

Verba arbitrada com moderação, em atenção às peculiaridades do caso concreto e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo necessidade de qualquer reparo (Súmula 343, TJRJ).

Sentença mantida.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.(TJ-RJ - APL: 00221645320208190001, Relator: Des(a).

PETERSON BARROSO SIMÃO, Data de Julgamento: 21/04/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/04/2021) Vale ressaltar que a falta de comunicação prévia inequívoca ao consumidor, configura descumprimento do dever de informação e transparência, corolários da boa-fé objetiva, nos termos do art. 6º, III e 46, ambos do CDC.

Na hipótese em tela, nota-se que o consumidor soube do descredenciamento apenas quando solicitou a continuidade do tratamento multidisciplinar indicado para o quadro clínico do agravado.

Diante disso, considerando que o plano não comprovou, ao menos neste estágio processual, a existência da devida comunicação ao agravado, deve custear o tratamento fora da rede, referente a última solicitação de tratamento.

Por conseguinte, inexistem razões fático-jurídicas para a cassação da decisão agravada.

III.

DISPOSITIVO Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Oficie-se imediatamente ao magistrado a quo acerca do teor do presente julgado.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

Teresina(PI), datado e assinado eletronicamente.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível PROCESSO: 0751286-61.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES - PI19595-A AGRAVADO: ELVES DIAS SILVA, EM SEGREDO DE JUSTIÇA Advogado do(a) AGRAVADO: E.

D.

S. -.

P.

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO DATA E HORÁRIO DE INÍCIO: 28/02/2025 - 14:00 CERTIDÃO DE INCLUSÃO EM PAUTA DE JULGAMENTO De ordem do Presidente do Órgão Colegiado, a Secretaria Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí torna público a todos os interessados, que o processo em epígrafe foi incluído em pauta de julgamento para apreciação na Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 28/02/2025 a 12/03/2025 - Des.

Costa Neto.

Demais informações podem ser obtidas nos telefones ou balcão virtual desta unidade, ambos informados no site do Tribunal https://transparencia.tjpi.jus.br/telefones_uteis/.

SECRETARIA JUDICIÁRIA, em Teresina, 18 de fevereiro de 2025.