TJPE - 0005527-29.2023.8.17.3250

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Vara Cível e Regional da Infância e Juventude da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe Rod Rodovia PE 160, KM 12, SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE - PE - CEP: 55190-000 - F:(81) 37598281 Processo nº 0005527-29.2023.8.17.3250 AUTOR(A): LOURDES MYRELLE MORAES DO NASCIMENTO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A DESPACHO 1.

Considerando o deferimento do pedido liminar para determinar a inversão do ônus da prova em favor da autora, cabendo à operadora de saúde demonstrar, de forma clara e inequívoca, a inexistência da necessidade do procedimento prescrito pelo médico assistente da paciente, INTIMEM-SE as PARTES, por seus respectivos patronos, para, no prazo de 05 (cinco) dias, especificarem as provas que pretendem produzir ou informarem se desejam o julgamento (antecipado) conforme estado do processo.

Advirta-se que o requerimento genérico de prova, sem a devida fundamentação, fica desde logo indeferido. 2.

Caso requeiram o julgamento antecipado, ou mantenham-se inertes, voltem-me os autos conclusos para sentença À Secretaria/Diretoria Cível, para cumprimento.

Santa Cruz do Capibaribe, datado e assinado eletronicamente.

LEONARDO BATISTA PEIXOTO JUIZ DE DIREITO

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Vara Cível e Regional da Infância e Juventude da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe Rod Rodovia PE 160, KM 12, SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE - PE - CEP: 55190-000 - F:(81) 37598281 Processo nº 0005527-29.2023.8.17.3250 AUTOR(A): LOURDES MYRELLE MORAES DO NASCIMENTO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A DECISÃO LOURDES MYRELLE MORAES DO NASCIMENTO, qualificada nos autos e assistida por advogado constituído, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, também qualificada, em razão da seguinte sinopse fática.

Segundo consta na petição inicial: A Autora é beneficiária de um plano de saúde da Ré (Doc. 04 - Carteira do Plano) e, há algumas semanas, começou a sentir fortes dores na boca, uma grande pressão na sua maxila e mandíbula e percebeu que sua gengiva frequentemente estava inchada, sobrepondo-se a alguns dentes, o que passou a afetar a sua alimentação, já que está praticamente sem conseguir mastigar e a prejudicar suas atividades diárias, tanto pessoais como as profissionais.

Em razão disto, a Requerente procurou um profissional para avaliar o que estava acontecendo, ocasião em que recebeu a orientação para realizar um exame.

Dentre outras coisas, a tomografia feita apontou a ausência de alguns elementos dentários, indicou que o dente 18 está semi-incluso, com raízes sobrepostas ao seio maxilar, que o dente 28 também está com raízes sobrepostas ao seio maxilar e que o dente 38 está incluso, inclinando em direção vestibular/lingual, com raízes sobrepostas ao canal mandibular (Doc. 05-Tomografia).

Diante disto, a Demandante foi diagnosticada com dentes inclusos, CID K01, periodontite aguda, CID K052.1, anomalia da posição dos dentes, CID K07.3 e ansiedade generalizada, CID F41.1, tendo recebido recomendação para realizar uma cirurgia com urgência (Doc. 06 - Solicitação da Cirurgia).

Por esta razão, a Promovente solicitou autorização da Promovida para realizar a cirurgia, contudo, o seu pedido foi negado sob o argumento de que os procedimentos requisitados não eram acobertados pelo seu plano e porque não teria sido demonstrada a existência de imperativo clínico para a realização da cirurgia em hospital (Doc. 07 – Negativa).

Ocorre que o problema de saúde que acomete a Autora tem lhe causado grande sofrimento e atrapalhado de sobremaneira a sua vida profissional, pois, por ser fisioterapeuta, a referida atende vários pacientes diariamente, o que exige elevado esforço físico nas sessões e bastante concentração, o tem sido muito difícil de conseguir, já que a mencionada não está conseguindo comer qualquer tipo de alimento, o que causa prejuízos nutricionais e, por consequência, atinge sua disposição, sem falar que as dores insuportáveis que sente igualmente a impedem de ter um bom desempenho no trabalho. 10.

Diante da ilegalidade da negativa, bem como da real necessidade da realização da cirurgia, não restou outra alternativa a não ser o ajuizamento desta ação.

Ao final, requereu a concessão da tutela provisória, inaudita altera pars, “de modo que seja determinado que a ré autorize e custeie a internação, os procedimentos solicitados, a saber, Osteoplastia de Mandíbula, código nº 30209021, Osteotomia Alvéolo Palatina, código nº 30208033, os materiais requisitados (Doc. 06), anestesista e demais despesas necessárias à realização da cirurgia, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) pelo descumprimento”.

No mérito, requereu “que a presente ação seja julgada procedente, de maneira que seja reconhecida a ilegalidade da negativa, a falha na prestação dos serviços, condenando-se a ré a autorizar e custear a internação, os procedimentos solicitados, a saber, Osteoplastia de Mandíbula, código nº 30209021, Osteotomia Alvéolo Palatina, código nº 30208033, os materiais requisitados (Doc. 06), anestesista e demais despesas necessárias à realização da cirurgia e ao restabelecimento da saúde da Autora, bem como uma indenização por danos morais suportados no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), custas processuais e honorários advocatícios”.

A inicial veio acompanhada de procuração e documentos.

A parte ré compareceu voluntariamente aos autos e ofertou contestação (Id 139717076), arguindo, preliminarmente, impugnação ao pedido de gratuidade de justiça e impugnação ao valor da causa.

No mérito, defende que o plano da autora não contempla procedimentos odontológicos, mas apenas assistência médica hospitalar, conforme segmentação contratual e RN 465 da ANS.

Alega que os procedimentos solicitados possuem natureza odontológica e podem ser realizados em ambiente ambulatorial, não sendo necessária a hospitalização.

Argumenta que os materiais e procedimentos foram analisados por uma junta médica, que concluiu pela ausência de imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar.

A negativa parcial baseou-se na RN 424 da ANS, que regula divergências técnico-assistenciais, sendo o parecer desempatador final e obrigatório.

Destaca que o médico responsável indicou apenas um fabricante para os materiais solicitados, em desacordo com a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina, que exige ao menos três marcas diferentes.

Ressalta que a LPS é norma especial, prevalecendo sobre o Código de Defesa do Consumidor em casos de conflito normativo.

Sustenta que não houve ato ilícito nem abalo moral significativo, mas apenas um mero aborrecimento, insuficiente para configurar danos morais.

Requer, ainda, que eventual indenização seja fixada com base nos princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

Afirma que possui profissionais qualificados na rede credenciada para realizar o procedimento, não sendo obrigatório custear tratamentos fora da rede, salvo em casos excepcionais devidamente comprovados.

Ao final, requereu o indeferimento do pedido de gratuidade de justiça e a retificação do valor da causa.

Pugnou pelo julgamento de improcedência dos pedidos da autora.

A contestação veio acompanhada de procuração e documentos.

Na decisão de Id 146893439, foi indeferido o pedido de tutela de urgência e foi deferida a gratuidade de justiça à parte autora.

Houve réplica (Id 147862013). É o relatório.

Decido.

Passo a proferir decisão de saneamento, conforme previsão do art. 357 do CPC. 1.

Há questões preliminares a enfrentar.

Com relação à impugnação à assistência judiciária gratuita, a parte contrária pode impugnar a concessão do benefício da gratuidade judiciária, caso não concorde com o seu deferimento (art. 100, CPC), incumbindo-lhe fazer prova de que a parte postulante possui condições de arcar com as despesas processuais.

No caso concreto, entendo que a parte impugnante não provou o desaparecimento dos requisitos necessários à concessão da gratuidade da justiça concedido aos autores, motivo pelo qual se impõe a manutenção do benefício.

Em outras palavras, o impugnante deveria ter feito prova de que a requerente não faz jus ao benefício, trazendo aos autos documentos novos que comprovassem a capacidade econômica da autora para o pagamento dos encargos processuais.

Sendo assim, rejeito a impugnação arguida.

No que diz respeito à impugnação ao valor da causa, a operadora de saúde demandada afirma que o valor da causa é excessivo e deve ser reduzido para R$ 7.000,00, somatório do custo do procedimento médico e dos danos morais requeridos.

Alega que o valor atribuído pela autora visa a prejudicar a ré, majorando eventuais custas recursais e honorários advocatícios.

O artigo 292, incisos I e V, do CPC, determina que o valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido pela parte autora.

No caso, a autora pleiteia a cobertura de procedimento médico, materiais e anestesista (estimados pela própria ré em R$ 79.037,29) e uma indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00, totalizando R$ 86.037,29.

A atribuição do valor da causa é proporcional aos pedidos formulados, especialmente porque o custo dos materiais e serviços médicos não é objeto de contestação quanto ao montante.

Assim, rejeito a impugnação ao valor da causa. 2.

Do reconhecimento da relação de consumo e da inversão do ônus da prova. É necessário destacar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, tendo em vista o preenchimento, pela parte autora e pela parte ré, do conceito de consumidor e fornecedor, elencados nos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.

Nesse sentido, frise-se, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sedimentada no verbete da Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Do exame do caso concreto, verifico que não há verossimilhança das alegações da parte autora. É que, conforme já mencionado em decisão deste juízo, verifico que a divergência ocorrida no presente caso foi objeto de análises por junta médica (ID 139718287), cujo entendimento prevalente discrepou da prescrição do dentista assistente.

Nesse contexto, concluiu-se, dentre inúmeros aspectos avaliados, que "os aspectos das solicitações não estão subsidiados pela literatura vigente e indicações técnicas".

Portanto, estando este juízo adstrito à observância das normas acima referidas, assim como a prescrição prevalente em sede de junta médica, conforme relatório que instrui os autos, tenho que o pedido autoral não apresenta verossimilhança.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de inversão do ônus da prova formulado pela parte autora. 3.

Fixo como pontos controvertidos: (a) se houve negativa indevida na autorização da cirurgia solicitada, bem como eventuais danos decorrentes da conduta. 4.

Admito a produção de prova técnica e documental. 5.

INTIMEM-SE as partes, para, no prazo de 5 (cinco) dias, informarem se possuem interesse na produção de provas. 6.

Decorrido o prazo assinalado, com ou sem manifestação da parte, voltem-me os autos conclusos. À Secretaria/Diretoria Cível para cumprimento.

Santa Cruz do Capibaribe, 26 de novembro de 2024 LEONARDO BATISTA PEIXOTO JUIZ DE DIREITO