TJPE - 0135655-04.2023.8.17.2001

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Desa.

Valéria Bezerra Pereira Wanderley 7ª Câmara Cível Especializada - Recife APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0135655-04.2023.8.17.2001 APELANTE: RICARDO DE ALBUQUERQUE MARANHAO NEVES APELADO(A): UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATORA: DESA.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY DECISÃO TERMINATIVA Trata-se de Apelação Cível interposta por Ricardo de Albuquerque Maranhão Neves contra sentença proferida pelo Juízo a Seção B da 14ª Vara Cível da Capital nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, movida em face de Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico.

O apelante ingressou com a demanda sob a alegação de que foi diagnosticado com catarata em ambos os olhos (CID 10 H25) e que, conforme laudo médico emitido pela oftalmologista Dra.

Marília Medeiros (CRM 12136/PE), foi-lhe prescrito tratamento cirúrgico utilizando a técnica de facoemulsificação a laser Femtosegundos (Cattallys), com implante de lentes intraoculares multifocais tórica Tecnis Synergy Optiblue IOL – Fabricante Johnson & Johnson.

Alega que solicitou administrativamente a cobertura do procedimento à operadora de saúde, mas teve seu pedido negado, sob o argumento de que a técnica a laser e as lentes multifocais não constam do rol de cobertura obrigatória da ANS.

Diante da negativa, ajuizou a presente ação pleiteando, liminarmente, a cobertura integral do procedimento cirúrgico, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

O pedido liminar foi indeferido pelo Juízo de primeiro grau.

O autor interpôs agravo de instrumento, que foi provido pela 4ª Câmara Cível do TJPE, determinando que a Unimed realizasse a cobertura do procedimento.

Após regular instrução processual, sobreveio sentença julgando improcedentes os pedidos do autor, sob o fundamento de que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória, visto que o laser não está previsto no rol da ANS e que as lentes multifocais prescritas não são essenciais para a correção da catarata, tendo caráter eletivo.

Dessa decisão recorre o autor, sustentando, em síntese, que: (i) a negativa da operadora de saúde foi abusiva, pois o tratamento cirúrgico da catarata está expressamente coberto pelo plano de saúde; (ii) a lente intraocular multifocal e a técnica a laser são inerentes ao procedimento cirúrgico e não podem ser negadas isoladamente; (iii) a negativa de cobertura fere o princípio da dignidade da pessoa humana, uma vez que o autor possui 75 anos de idade e necessita do tratamento para a manutenção de sua qualidade de vida; (iv) a decisão contraria o entendimento consolidado da jurisprudência do TJPE, especialmente a Súmula nº 54, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura de próteses e órteses vinculadas ao procedimento cirúrgico; (v) a negativa injustificada da cobertura enseja a obrigação de indenizar pelos danos morais sofridos, conforme entendimento pacificado pela jurisprudência.

O apelante requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar integralmente procedente a ação, determinando a cobertura total do tratamento e condenando a apelada ao pagamento de danos morais.

Foram apresentadas contrarrazões (ID 40173910), sustentando a manutenção da sentença e reiterando que não há obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura das lentes multifocais e da técnica cirúrgica a laser, pois há alternativas eficazes dentro do rol da ANS, sendo incabível a obrigação de custeio de procedimento considerado eletivo. É o relatório.

Decido.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

A matéria controvertida devolvida a este colegiado refere-se à legalidade da negativa do plano de saúde Unimed Recife em cobrir a cirurgia de facoemulsificação a laser femtosegundos com implante de lentes intraoculares multifocais prescritas para tratamento de catarata, bem como à existência de danos morais em virtude dessa negativa.

In casu, o autor/recorrente, diagnosticado com catarata nos dois olhos (CID H25), teve indicada a realização do procedimento de facoemulsificação a laser Femtosegundos (Cattallys), com implante de lentes intraoculares multifocais tórica Tecnis Synergy Optiblue IOL – Fabricante Johnson & Johnson, sendo estas consideradas pelo médico assistente como as mais adequadas ao tratamento da moléstia que o acomete (ID 40173200 e 40173202).

Entretanto, apesar de o procedimento ter sido solicitado pelo médico assistente, o plano de saúde se recusou a custear o tratamento, sob o argumento de que a técnica a laser femtosegundos e as lentes multifocais não constam do rol de cobertura obrigatória da ANS.

A recusa do plano de saúde em custear o procedimento e as lentes indicadas não atende aos preceitos legais atinentes à matéria.

Isso porque, conforme o Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, que versa sobre tais coberturas, o procedimento "Facectomia com Lente Intraocular com ou sem Facoemulsificação" consta listado no Anexo I da RN nº 428/2017 da ANS, devendo ser obrigatoriamente coberto por planos com segmentação hospitalar, conforme indicação do médico assistente.

Ademais, o parecer esclarece que "as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e registradas, e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA.".

Dessa forma, não há amparo jurídico para a exclusão das lentes indicadas, que estão regularizadas junto à ANVISA.

Ressalte-se que, ao médico assistente, profissional responsável pela saúde do paciente, cabe a decisão sobre o material e o procedimento mais adequados.

Este entendimento é corroborado pela Súmula nº 54 do TJPE, segundo a qual "é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada no contrato de assistência à saúde." Nesse sentido, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que o tratamento de catarata e os materiais a ele relacionados, como as lentes intraoculares multifocais, encontram-se incluídos na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da ANS.

A jurisprudência deste Tribunal reforça tal posicionamento.

Destaco: EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA COM AUXÍLIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS.

PARA TRATAMENTO DE CATARATA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA.

COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL.

PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA).

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

RECURSO NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei n° 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (“FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” – constante no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), mas não cubra as lentes intraoculares nacionalizadas indicadas pelo médico, necessários a plena recuperação de sua saúde. 2.

Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares e auxílio de laser de femtosegundos, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico.

Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3.

Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde.

Parecer Técnico n° 18/2021 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. 4.

Súmula n° 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco:“É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5.

Recurso não provido.

Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

Decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0077660-38.2020.8.17.2001 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado.

Recife, data da certificação digital.

Desembargador Bartolomeu Bueno Relator.

DJ 09.03.2023.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CDC.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAR CATARATA EM AMBOS OS OLHOS DA SEGURADA.

PROCEDIMENTO A LASER.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUEBRA DE CONFIANÇA.

AGRAVAMENTO DO ABALO PSICOLÓGICO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE ABRANGEM O VALOR DO DANO MORAL E DA OBRIGAÇÃO DE FAZER AUFERÍVEL ECONOMICAMENTE.

IMPROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA SEGURADORA.

PROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELA SEGURADA. À UNANIMIDADE. - Negativa de cobertura pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas advindas do procedimento com implante de lente que não estaria coberta contratualmente, tudo decorrente do tratamento da “Catarata” em ambos os olhos da segurada. - O procedimento solicitado (Facoemulsificação com Implante de Lentes Intraoculares Rayone TRI Tórica), se revelou como melhor técnica a ser utilizada na cirurgia da segurada, devido a importante limitação visual, conforme atestado pelo médico assistente. - Não pode a seguradora querer escolher qual procedimento deve ser realizado na paciente e qual material deve ser utilizado, haja vista que o único profissional que pode fazê-lo é o médico. - A postura da Apelante, em querer se eximir da responsabilidade de custear o tratamento a laser requisitado, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, pelos excessos da seguradora, donde se impõe a incidência do CDC. - A Lei nº 9.656/98 prevê que não podem ser excluídas do seguro as despesas com implantação de próteses, órteses e outros equipamentos relacionados com o ato cirúrgico, no que se observa o dever inequívoco da seguradora em fornecer a cobertura ao tratamento da paciente, incluindo os gastos com o material implantado.

Súmula TJPE nº 054. - O fato da lente indicada ser ou não importada pouco importa no caso em pauta, haja vista que tem reconhecimento pela ANVISA, e foi a prescrita pelo médico assistente como a que mais se adequava ao caso da segurada. - Se a paciente consumidora tem a sua disposição um procedimento mais moderno e eficaz para o pronto restabelecimento de sua saúde, mostra-se ilegal a negativa das operadoras de planos de saúde em custeá-lo, sobretudo quando o médico indica sua realização. - Dano moral configurado, decorrentes do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada. - Agravamento da situação de aflição da segurada quando ao buscar a cobertura das despesas do tratamento, depara-se com resposta negativa da seguradora. - Nas causas em que houver condenação, os honorários devem incidir sobre ela, conforme previsão constante no Art. 85, §2º, do CPC. - Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. - Apesar de parte da condenação dizer respeito a uma obrigação de fazer, ela tem conteúdo econômico facilmente auferível, de modo que deve integrar a base de cálculo dos honorários. - Improvimento do apelo interposto pela seguradora, e Provimento ao apelo interposto pelo segurado, a fim de estabelecer que os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação abranjam o valor do dano moral e da obrigação de fazer, auferível economicamente.

Apelação nº 0104102-07.2021.8.17.2001, 3ª Câmara Cível, Rel.

DES.

ITABIRA DE BRITO FILHO - Relator – DJ 03.03.2023.

Dessa forma, reconhecido que a avença abarca o tratamento de catarata, encontra-se EIVADA DE ILEGALIDADE A NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS CORRELATOS, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico.

Superada a questão relativa à obrigatoriedade cobertura integral do tratamento, passo à análise da condenação por danos morais.

Na espécie, é inegável a responsabilidade da seguradora recorrente pelos danos morais impingidos à parte apelada, conforme se depreende do Enunciado Sumular nº 35/TJPE, in verbis: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.” No que tange ao quantum indenizatório é certo que, deve-se levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de obedecer a critérios recomendados pela doutrina e jurisprudência pátrias, tais quais: os referentes à situação pessoal e ao status social, econômico e intelectual do ofendido, à intensidade do constrangimento, ao porte econômico do ofensor, ao grau de culpa e à gravidade da ofensa.

Com isto visa-se também a desestimular a prática de novos atos ilícitos, bem como ofertar conforto ao ofendido, de modo que a quantia arbitrada não seja tão irrisória, que nada represente; nem tão exagerada, a ponto de implicar sacrifício demasiado para o demandado ou enriquecimento ilícito para a outra parte.

Assim, observadas as peculiaridades do caso, entendo por razoável a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia esta que não gera enriquecimento sem causa para a autora recorrente nem, tampouco, é capaz de levar à ruína a seguradora de saúde.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO ao recurso, reformando a sentença para condenar a Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio integral do procedimento indicado, incluindo as lentes prescritas, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Por fim, inverto o ônus sucumbencial condenando a seguradora apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% (quinze por cento) sob o valor da condenação.

Recife-PE, data da certificação digital.

VALÉRIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY Desembargadora Relatora 04