TJPE - 0003350-77.2024.8.17.8223

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de Olinda - Turno Manhã - 08:00h às 14:00h Avenida Pan Nordestina, S/N, 3º andar, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53230-900 - F:(81) 31822706 Processo nº 0003350-77.2024.8.17.8223 DEMANDANTE: ALEXANDRE OLIVEIRA GONCALVES DEMANDADO(A): AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA

Vistos.

Relatório dispensado nos termos do art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

DECIDO. À míngua de questões processuais, passo a analisar o mérito.

MÉRITO.

Verifico que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, norma cogente e de ordem social (art.1° da Lei 8.078/90) posto que presentes os seus elementos típicos, quais sejam sujeitos (fornecedor e consumidor), objeto (serviço) e elemento teleológico (aquisição de serviço para utilização como destinatário final), nos termos dos artigos 2° e 3° do CDC.

Alega a parte autora que, em 16/05/2024, durante viagem de trabalho para Garanhuns/PE, necessitou de atendimento odontológico emergencial, em razão da queda de uma restauração dentária.

Informa que entrou em contato com o serviço de atendimento da ré, que lhe forneceu o nome e endereço de um profissional credenciado, contudo, não conseguiu contato telefônico, nem encontrou a clínica no endereço indicado.

Em virtude da urgência, realizou o atendimento em uma clínica particular e, posteriormente, solicitou o reembolso à ré, o qual foi negado sob o fundamento de que seu plano de saúde não contempla tal previsão contratual.

Em contestação, a parte demandada argumenta que a negativa de reembolso se deu em estrito cumprimento ao contrato firmado entre as partes, que não prevê o ressarcimento de despesas médicas ou odontológicas realizadas fora da rede credenciada.

Ademais, sustenta que existiam diversos prestadores aptos a atender o autor na localidade e que este poderia ter utilizado os canais disponíveis para obter outras indicações.

O cerne da questão reside na análise da obrigatoriedade ou não do reembolso pleiteado pelo autor.

Inicialmente, observa-se que o contrato firmado entre as partes não prevê o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, salvo nas condições previstas no id 173136379.

Nos termos do artigo 421 do Código Civil, “a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato”, não podendo o Poder Judiciário interferir em sua autonomia, salvo em situações de manifesta abusividade, o que não se verifica no caso em apreço.

Outrossim, a parte demandada demonstrou que possuía outros profissionais credenciados aptos a atender a demanda do autor na região de Garanhuns/PE (id 180551187), consoante documentos anexados à contestação. É cediço que a negativa de reembolso, quando fundamentada em previsão contratual e na disponibilidade de rede credenciada, não configura prática abusiva por parte da operadora de saúde.

O Código de Processo Civil, quanto à repartição do ônus da prova assim dispõe: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

O autor alega que tentou contato com a clínica A R ROCHA CORREIA VILELA, indicada pela ré, mas não conseguiu e não encontrou a clínica.

Contudo, o autor não apresentou nenhuma prova dessa alegação.

Não há protocolo de ligação, e-mail, print de tela do aplicativo ou qualquer outro documento que comprove a tentativa de contato e a informação recebida da Amil, não servindo como prova o apresentado no id 173136375.

Ainda, sequer restando comprovada a urgência informada, visto que os documentos id 173136376, pág. 5 até 9 e id 173137393, não esclarecem a situação, só informando que se tratam de ‘Restauração’.

Ademais, a empresa demandada traz aos autos documentos que comprovam que o profissional credenciado possui endereço no local que o autor questiona (id 180551187), bem como de outros profissionais credenciados naquele município.

O autor alega que a situação era de urgência.

No entanto, a restauração de um dente, por si só, não caracteriza, necessariamente, uma situação de urgência ou emergência odontológica que justifique o atendimento fora da rede credenciada, especialmente se o plano não prevê livre escolha.

O ônus de provar a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada era do autor (art. 373, I, CPC).

Ele não se desincumbiu desse ônus.

O autor não comprovou que seu plano oferece cobertura para reembolso em livre escolha, não comprovou a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada, nem a urgência que justificasse o atendimento fora da rede.

Sendo assim, a recusa da ré em reembolsar as despesas não se configura em falha de serviço.

A ré agiu no exercício regular de um direito, ao negar o reembolso com base nas condições do plano e na ausência de prova da necessidade de atendimento fora da rede.

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, também não se vislumbra qualquer conduta ilícita ou abusiva da ré que justifique a sua concessão.

Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Alexandre Oliveira Gonçalves em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A.

Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, CPC.

Sem condenação em custas processuais nem honorários advocatícios (art. 54 e 55, da Lei 9.099/95).

Sentença publicada e registrada via sistema.

Intimem-se as partes.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Efetuado depósito espontâneo do valor da condenação, expeça-se alvará em favor da parte autora e em seguida arquivem-se.

Havendo Embargos de Declaração, dê-se vista ao Embargado e faça-se a conclusão.

Havendo interposição de Recurso Inominado, certifique-se a tempestividade e recolhimento das custas, e intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões.

Em seguida, remetam-se os autos ao Colégio Recursal.

Requerida a concessão de gratuidade da justiça em recurso, cabe ao Relator apreciar o requerimento, nos termos do art. 99, § 7º, do CPC.

Com retorno dos autos do Colégio Recursal, aguarde-se pronunciamento das partes pelo prazo de 10 dias, em seguida, arquivem-se.

Requerida a execução, proceda a secretaria a evolução de classe fazendo os autos conclusos.

OLINDA, data informada na assinatura eletrônica.

Carlos Antônio Sobreira Lopes Juiz de Direito